聯合檢測心肌分子標志物對急性心肌梗死的診斷價值

【摘要】 目的 探索對急性心肌梗死(AMI)早期診斷最有價值的組合，以提高AMI的早期診斷率。

方法 將胸痛疑似急性心肌梗死者98例分為AMI組68例，非AMI組30例，檢測兩組患者的CK、CKMB、MYO和cTnI。結果 AMI組MYO在AMI后1~2小時出現異常，5~12小時達高峰，明顯早于其它三項指標；cTnI與CTMB同步，但cTnI中升高幅度大，半衰期長，恢復在7~10天。結論 對心肌損傷的早期診斷實驗室指標應以特異性和敏感性兩方面相結合，較為優化的組合應為cTnI和CKMB，有條件的醫院可將CK、CKMB、MYO和cTnI進行聯合檢測，更利于AMI的診斷和治療。

【關鍵詞】 急性心肌梗死；肌酸激酶；肌酸激酶同功酶；肌紅蛋白；肌鈣蛋白I

文章編號：1003-1383(2008)04-0422-02中圖分類號：R 542.2+2 文獻標識碼：A

心電圖檢查是目前臨床診斷急性心肌梗死（AMI）最重要的指標之一，然而，有不少AMI患者的心電圖并不出現特征性的ST段改變［1］。而近年來，在世界范圍內急性心肌梗死發病率持續升高，其死亡率也較高。對AMI的治療時間是最為重要的，再灌注效果與溶栓治療的時間呈負相關［2］，因此，對AMI的早期診斷和治療具有相當重要的意義。最早應用的心肌壞死標志物是谷草轉氨酶(AST)，隨后有乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同功酶(CKMB)等，其中CKMB被認為是診斷AMI的血清檢測金標準。而近幾年發展起來的心肌損傷標志物肌鈣蛋白I(cTnI)、肌紅蛋白(MYO)因其特異性和靈敏度高而越來越被重視。本文就現臨床上較常用的心肌標志物進行聯合檢測，并進行統計學處理，從中探討對AMI早期診斷最有價值的組合，以提高AMI的早期診斷率。

資料與方法

1.檢測對象 2006年3月至2007年4月我院心內科收治的胸痛疑似AMI者68例，年齡42~84歲，平均年齡67.2±1.1歲，其中男45例，女23例；最后確診為AMI（按WHO診斷標準）。胸痛入院疑似AMI，但最后排除AMI病人作為對照組，共30例，年齡41~79歲，平均年齡66.5±1.2歲，其中男21例，女9例，兩組年齡、性別比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.儀器與試劑 cTnI、MYO試劑為美國貝克曼庫爾特公司產品，儀器為Access全自動微粒子免疫化學發光分析儀；CK、CTMB試劑為北京九強生物技術有限公司產品，儀器為日立7600全自動生化分析儀。

3.觀察項目及其正常參考值 CK：24～195 IU/L；CKMB0～24 IU/L；cTnI0～0.05 μg/L；MYO0～70 μg/L。

4.統計學處理 全部數據均以-±s表示，組間比較分析采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

結果

1.兩組心肌標志物檢測結果比較 AMI組CK、CTMB、cTnI和MYO的檢測結果顯著高于非AMI組，差異有顯著性（P均＜0.01），見表1。

2.AMI組各心肌標志物動態變化 CK、CKMB發生在AMI后3~6小時開始升高，4~24小時達到高峰，經治療后2~3天內CKMB恢復正常；cTnI與CKMB同步，但血中升高幅度大，半衰期長，恢復在7~10天；MYO在AMI后1~2小時出現異常，5~12小時達高峰，明顯早于其它三項指標。各心肌分子標志物變化見表2。

討論

AMI是臨床上較為常見且兇險的疾病之一，再灌注治療是否及時，將對病人的預后有非常大的影響。有研究證明，AMI的溶栓治療的時間間隔將與心肌細胞的損傷程度及病死率直接相關聯［3］。所以尋求能早期診斷的心肌損傷標志是在心梗的診治工作中的一個重要目標。

歐洲和美國的心臟病學指出，心肌鈣蛋白比CKMB更具有特異性和敏感性，應代替CKMB成為心肌損傷的金指標［4］。中華醫學會檢驗分會也建議用肌鈣蛋白取代CKMB成為診斷AMI的新標準［1］。

CK不但在心肌細胞中存在，在骨骼肌中也大量存在，所以對AMI的診斷特異性較差。CK是一個二聚體，主要的活性型為CKMB、CKMM。其中CKMB主要存在于心肌，而CKMM則主要存在于骨骼肌。CKMB的檢測大大提高了AMI早期診斷的特異性，是目前在醫院中最為常用的心肌酶之一，也是一個在心肌損傷早期診斷的較為敏感的指標。但CKMB在分析診斷AMI時有兩種局限性：其一，該標志物不是心臟特異的，在大面積的骨骼肌損傷時血清CKMB略有升高。其二，CKMB升高快、清除快，即它可在梗死發生后3 h血清濃度升高，在36～48 h后降至正常。此指標的主要局限在于它在梗死發生后血清濃度升高時間不長，如果病人在超過36 h入院，出現假陰性的情況較大，不利于晚期診斷及心梗的預后判斷。由于狹窄的窗口期，CKMB用于診斷再梗死有缺陷。

MYO存在于骨骼肌和心肌中，是第一個用于診斷心肌損傷的非酶類蛋白，也是一項敏感性高而非特異性的診斷指標，同時也是冠脈再通后再梗阻敏感且快速的標志物［5］。AMI期間快速釋放，癥狀發作后1小時血中即見升高，2~4小時內迅速上升，5~10小時達高峰，約30小時回到基線。較CK、CKMB升高早，可用于AMI的早期診斷。若發病4小時內未見升高，AMI可能性極低；若為陽性，因骨骼肌也含有豐富的MYO，同時MYO是經腎臟排除的，凡腎臟排泄功能異常的疾病可使MYO升高，故MYO應與其后釋放之特異性標志物cTnI或CKMB聯合檢測加以證實以防誤診。MYO一般于30小時內經腎臟清除消失，如果患者接受血管再通治療成功，一般應于24小時左右降到正常值，臨床可利用這個特點判斷患者是否再發血管阻塞，隨著梗死范圍增加，血清MYO從受損傷的心肌細胞中開始釋放入血，導致其濃度隨之增加。

肌鈣蛋白復合體由3種亞單位構成，分別為TnI、TnT和TnC，其中TnI有3個亞型分別存在于骨骼肌的快、慢肌與心肌細胞中；cTnI是心肌細胞所特有的，具有高度特異性。在胎兒及健康或疾病狀態的成人骨骼肌中均不表達［6］。cTnI 是一種存在于心肌細胞中的單鏈多肽物質，分子量極小，它在機體正常狀態下不會通過心肌細胞膜釋放入血，只有當心肌細胞損傷或壞死時從心肌細胞中漏出，以游離狀態釋放入血。只要有少量的心肌細胞損傷、變性或壞死，血中cTnI濃度急劇升高，其敏感性和特異性較CK、CKMB更高，是較理想的心肌損傷標志物。對于臨床上沒有典型心電圖改變的初診AMI患者來說，cTnI被認為是臨床診斷AMI的確診標記物［1］。一般情況下，在心梗發生2~6小時開始升高，12小時達高峰，通常情況下可維持5~9天，不但可用于早期診斷，也可用于晚期診斷。cTnI的釋放，意味著心肌細胞出現不可逆的損傷，所以還可判斷心肌損害后的預后。已有研究證明，cTnI可作為不穩定型心絞痛危險度分層和預后評價的重要因子［7］。

綜上所述，對心肌損傷的早期診斷實驗室指標應以特異性和敏感性兩方面相結合，較為優化的組合應為cTnI和CKMB，有條件的醫院可將CK、CKMB、MYO和cTnI進行聯合檢測，更利于AMI的診斷和治療。

參考文獻

［1］楊振華，潘柏申，許俊堂.中華醫學會文件：心肌損傷標志物的應用準則［J］.中華檢驗醫學雜志，2002，25（3）：185-189.

［2］楊金云，劉小瓊，鐘美佐.老年人急性心肌梗死發病后不同時間溶栓治療對血管再通的影響［J］.臨床心血管病雜志2001，17 (1):17.

［3］Vogt A，Von Essen R，Tebbe U，et al.Impact of early perfusion status of the infarct . related artery on short - term mortality after thrombolysis for acute myocardial infarction:retrospective analysis of four German multicenter studies［J］.J Am Coll Cardiol，1993，21(6):1391.

［4］The Joint European Society of Cardiology/ American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined - A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/ American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction［J］.European Heart Journal，2000，21，1502.

［5］張艷君，李明潤，高向耘，等.血清肌紅蛋白和碳酸酐酶測定在急性心肌梗死早期診斷中的應用［J］.天津醫科大學學報，2003，9(2):169.

［6］Jafef Allan S，Lantt Yvonnc，Panin Curtis A，et al.Comparative sensitivity of cardiac troponin I and lactate dehydrogenase isoenzymes for diagnosing acute mycardial infarction［J］.Clin Chem，1996，42(11):1770-1776.

［7］Antman EM，Tanasljevlc MJ，Thompson B，et al.Cardiac-specific troponin levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes［J］.N Eng J Med，1996，335:1342.

(收稿日期：2008-04-12 修回日期：2008-07-29）

(編輯：梁明佩)