嗎啡術后皮下與硬膜外自控鎮痛的臨床比較

【摘要】 目的 比較嗎啡在剖宮產術后皮下自控鎮痛（PCSA）與硬膜外自控鎮痛（PCEA）的效果及安全性。

方法 選擇90例產婦隨機分為PCSA和 PCEA兩組，兩組鎮痛液配制方法相同：嗎啡10 mg＋咪達唑侖10 mg，PCA設置：無負荷量、持續量2 ml/h、單次量0.5 ml、鎖定時間15 min、維持48 h。術后6、12、24、48 h行視覺模擬評分（VAS）、記錄鎮痛泵按壓次數與實際進藥次數比值（D1/D2）、追加藥物總劑量、病人對鎮痛效果的滿意度及不良反應情況。結果 兩組鎮痛效果滿意度、D1/D2、追加藥物總劑量及不良反應等比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。結論 宮產手術后應用嗎啡皮下與硬膜外自控鎮痛同樣安全有效剖。

【關鍵詞】 剖宮產；嗎啡；術后自控鎮痛

文章編號：1003-1383(2008)02-0436-02中圖分類號：R 719.897.1+2 文獻標識碼：A

嗎啡被廣泛應用于產科術后止痛，本研究對患者皮下自控鎮痛（PCSA）給藥的方法進行觀察，并與硬膜外腔途徑鎮痛進行比較，現將結果報告如下。

資料與方法

1.一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～45歲的孕足月剖宮產病人90例，其中16例伴妊娠高血壓，雙胎5例，排除術前患有血液系統疾病、精神疾病及其他顱腦軀體疾病的病人，術后根據鎮痛方法不同，隨機分為兩組，即PCSA組（S組）和PCEA組（E組）各45例。兩組病人年齡、身高、體重、手術時間無顯著性差異（P＞0.05），術中術后血壓、心率、脈搏血氧飽和度均無明顯變化。

2.麻醉與鎮痛方法 硬膜外組病人采用L2～3間隙穿刺置管，術畢后接自控鎮痛泵。皮下組術畢后行上臂三角肌內側皮下穿刺，穿刺針為14～16號靜脈留置針，穿刺成功后接自控鎮痛泵。兩組藥配方相同：嗎啡10 mg＋咪達唑侖10 mg加生理鹽水至100 ml，持續量2 ml/h，單次量0.5 ml，鎖定時間15 min。兩組病人在手術結束前15 min給予格拉司瓊3 mg靜滴。

3.觀察項目 術后觀察均由麻醉醫師完成，詳細記錄：①鎮痛開始后6、12、24、48 h安靜平臥時視覺模擬評分（VAS評分）。②鎮痛泵按壓次數與實際進藥次數比值（D1/D2），追加藥物總劑量，首次肛門排氣時間。③病人對鎮痛效果的滿意度：滿意、基本滿意和不滿意。具體評分方法是：1分為完全無痛；2分為有時輕度疼痛；3分為持續輕度疼痛，有時中度疼痛；4分為持續為中度疼痛，有時重度疼痛；5分為持續重度疼痛，所用鎮痛藥無效。評定效果1～2分為鎮痛滿意，3分為基本滿意，4～5分為不滿意。④不良反應：惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等。

4.統計學處理 計量資料以均數±標準差（-±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

結果

兩組病人鎮痛開始6、12、24、48 h安靜平臥時VAS評分比較無顯著性差異（P均＞0.05），見表1；D1/D2及追加藥物總劑量、首次肛門排氣時間比較無顯著性差異（P均＞0.05），見表2；兩組病人滿意度和惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應發生率比較亦無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

討論

嗎啡是阿片類受體激動藥，口服、肌肉、皮下注射、靜脈注射、硬膜外注射、蛛網膜下腔注射均可產生較為滿意的效果［1］。本組研究表明，PCSA組與PCEA組追加藥量，D1/D2，鎮痛效果及不良反應等比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。即PCSA與PCEA同樣可以達成滿意的術后鎮痛效果。

在臨床中兩種方法我們是有選擇的。對于采用硬膜外麻醉剖宮產者，只要硬膜外導管通暢且無脫落現象者，術后鎮痛用硬膜外自控鎮痛（PCEA）。而對于下列情況者采用皮

下自控鎮痛（PCSA）可達到及時有效的鎮痛：①硬膜外麻醉

禁忌者，即穿刺部位感染、脊柱畸形和腫瘤、休克、凝血功能障礙者。②硬膜外穿刺中不慎穿破硬脊膜者，無法行硬膜外鎮痛者。③采用硬膜外剖宮產者，術中、術后硬膜外導管脫導管被血塊堵塞者，硬膜外麻醉中導管打折、扭曲等致導管不通者。④硬膜外鎮痛過程中導管脫落，堵塞不通者；⑤順產后48小時內子宮收縮致下腹部劇烈疼痛，病人常不能忍受而致一系列不良反應，民間稱“血母痛”者，特別是妊娠高血壓、順產后為了控制產后血壓，PCSA是個良好的方法。

PCSA與PCEA相比，PCSA具有操作簡單、創傷小、價格低廉、并發癥少的優點，即便有并發癥，治療相對簡單，治愈率也高，可避免PCEA帶來的一些并發癥，特別是下肢麻木乏力這種情況。下肢麻木乏力可妨礙術后產婦正常的行走活動，而產婦椎管內結構生理的改變可能影響藥物的作用［2］，使采用PCEA的患者更易發生下肢麻木乏力。

PCSA組患者在注射部位均無紅腫不適發生，與施鋒等［3］報道用芬太尼皮下自控鎮痛（PCSA）組在注射部位多有紅腫發生，但均無顯著不適，停用PSCA 1～2 d后紅腫自然消退；文亞南［4］報道，嗎啡皮下自控鎮痛年齡25～59歲者有3例出現血壓下降、惡心嘔吐、皮膚瘙癢，1例年齡最大患者出現呼吸抑制等有所出入。雖然本組45例中無嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應發生，但我們還是要引以為戒，注意不良反應發生。

參考文獻

［1］劉明基，許 靖，潘寅兵.嗎啡復合布比卡因蛛網膜下腔麻醉用于婦科術后鎮痛的觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23（10）：855.

［2］佘應軍，蔡宏偉，任 飛，等.術后硬膜外鎮痛并發下肢麻木乏力的觀察與分析［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23（7）：612.

［3］施 鋒，汪小海，李士通，等.術后皮下與靜脈芬太尼鎮痛的臨床比較［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23（4）：284-285.

［4］文亞南.嗎啡皮下病人自控鎮痛出現嚴重并發癥4例分析［J］.中國疼痛醫學雜志，2006，12（3）：178.

(收稿日期：2008-05-06 修回日期：2008-07-29(編輯：梁明佩)