Ｃ－臂下微創手術治療橈骨遠端骨折５６例

【關鍵詞】 橈骨遠端骨折;C臂;骨折固定；微創手術

文章編號：1003-1383(2008)04-0443-02中圖分類號：R 683.41文獻標識碼：B

橈骨遠端骨折是常見骨折之一，處理的方法多種多樣。近年來隨著外科微創技術的開展以及對橈骨遠端骨折認識的提高，橈骨遠端骨折在治療技術上有了新的方法。我院自1998年以來采用微創技術治療橈骨遠端骨折56例，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組共56例，其中男性39例，女性17例，年齡21～83歲，平均46歲。致傷原因：車禍傷37例，摔傷11例，機器傷6例，砸傷2例；開放傷15例，閉合傷41例；骨折類型按AO/ASIF分型：A2型7例，A3型6例，B1型11例，B2型8例，C1型13例，C2型9例，C3型2例，有2例同時合并有橈骨遠端骨折，7例合并有其它部位骨折。

2.手術方法

（1）閉合復位，加壓螺釘、空心加壓螺釘、可吸收螺釘內固定。適用于經手法復位后不穩定的關節外骨折和復位后較穩定的關節內骨折，如：A2、A3、B1、B2、B3型骨折。

在C臂透視下手法復位，釘狀復位鉗臨時外固定。①加壓釘或可吸收釘內固定：在C臂透視下，選擇適合的位置經皮切一小口，選擇適合的鉆頭經骨折塊向近端開釘道，用開絲器開絲后，擰入適當長度及直徑的加壓螺釘或可吸收釘。②空心加壓釘：在C臂透視下復位，臨時外固定后，選擇Φ=1.0 mm導針，在最佳進針點進針，調整角度和方向，過骨折塊垂直骨折線臨時內固定，再選擇合適大小及長度的空心加壓釘經導針擰入內固定，必要時可用2枚。

(2)閉合復位外固定支架固定。適用于能手法復位不穩定的關節外或關節內骨折，如：A2、A3，部分C2、C3型骨折。本組使用的外支架固定為國產的單臂外支架，解剖型外支架。操作方法：采用臂叢麻醉，仰臥位，患肢外展70°位，在氣囊止血帶下進行。前臂中立位，腕關節處于被牽引狀態。腕背伸20°～25°，于第二掌骨橈側中部切2小皮膚切口，顯露掌骨，套筒保護，鉆孔，擰入固定釘2枚，方向與骨干軸線垂直，用同樣方法在橈骨中部橈側距骨折線約3～5 cm處置入2枚固定釘。小心操作，勿損傷橈神經線支，透視下檢查螺釘的位置。上外支架夾塊距皮膚約1～2 cm，然后擰緊夾塊。在C臂透視下行骨折牽引復位，對位對線。腕背伸20°調整尺偏角，固定方向輪，鎖定外支架與中線長度。

(3)閉合復位外固定支架外固定及必要的克氏針內固定。適用于所有C型骨折，部分A2、A3、B1、B2型骨折及下尺橈骨節不穩定者。對于C2、C3型骨折，因骨折塊較粉碎，手法復位后欠穩定，同時可能有骨缺損，故手法復位時要小心，可在透視下通過克氏針等特殊器械進行撬拔，復位大塊的骨塊可行克氏針內固定，必要時可行小切口操作，不游離骨折塊，保護血運，盡量恢復關節面的平整及橈骨的長度，必要時植骨。有尺骨小頭脫位者，可行復位后克氏針水平固定，3周后拔除。

3.術后處理 抗感染，消腫，早期功能鍛煉。定期復查X線，指導患肢手指功能鍛煉，視骨痂生長情況決定拆除內固定，外支架。

結果

全部56例患者中，有53例獲得隨訪，時間6～48個月，平均18個月。腕關節功能按Sarmiento［1］標準進行評定：結果優33例，良18例，可3例，差2例，優良率91.07%。術后本組7例發生并發癥；3例為外支架釘道感染，因生活中水污染引起，經處理后很快好轉，未影響骨折愈合。1例克氏針松動移位，但未引起骨折移位；2例發生創傷性關節炎，均為C2型，未發現有神經血管傷及肌腱粘連，未發生骨不連，骨折愈合最快拆除外支架的一例為術后8周。

討論

橈骨遠端有其特殊的解剖特點：①松質骨表面包一薄層皮質骨，骨折后易造成骨缺損，特別是老年骨質疏松者；②橈骨遠端有特殊的尺偏角及掌傾角；③橈骨遠端有韌厚而又緊密相連的骨膜，同時有腕部緊密相連的韌帶附著與環形包繞，背側有密集的肌腱鞘管，掌側有旋前方肌，屈肌腱，這些特殊的結構可限制橈骨遠端骨折時骨折塊向四周崩裂和移位，同時掌側、背側肌腱在牽引作用下產生張力，與其一起形成內置夾板作用，聚攏骨折塊。橈腕關節連接利于橈骨關節面的平整，亦利于牽引復位時使骨折塊復位，聚合，糾正骨縮短，骨塌陷。④血運豐富，周圍有重要血管、神經、肌腱。

對于手術適應證的問題，我們考慮了以下因素：①C-臂下通過手法及克氏針撬拔能復位的；②復位后不穩定；③關

節內粉碎骨折；④骨質疏松骨折后有骨缺損考慮要植骨者；⑤骨折類型與固定方法。本組全部是新鮮骨折，有開放性創口的行清創縫合后轉為閉合性骨折。陳舊性骨折因無法手法復位，不行微創手術治療，但可通過小切口完成。

微創是以“盡可能小的損傷”使患者達到和保持最佳的內環境穩定狀態。應用微創技術治療骨折的中心是減少對骨折塊血液供應的破壞，保護骨折部位的生物學環境，保證骨痂的形成，促進骨折的愈合。本組手術是循著這一核心理念，把“微創”貫穿于整個治療過程：①復位：通過施加牽引力行間接復位，不剝離骨折部位的骨膜，特別是不游離粉碎的骨折塊以免破壞其有限的血運，不以犧牲血運為代價強求解剖復位。②內固定：減少內固定物對骨骼造成的傷害，僅用部分有限接觸的螺釘、克氏針內固定及固定釘遠離骨折線的外固定支架。既減少了對骨骼的傷害，又保持了固定牢固程度。③固定方法：采用有限接觸式骨固定，階段固定及架橋式固定［2，3］。這充分體現了微創意識。

橈骨遠端粉碎骨折，特別是C型骨折塊明顯移位，骨縮短，干骺端已不能提供足夠的支撐力，復位后不穩定，如早期運動會引起骨折塊移位。故要提供外支架，以維持復位的骨折塊的穩定及橈骨線軸，利于骨折愈合及手功能恢復，外固定支架能很好地提供這種早期的靜力支持。同時亦能提供功能鍛煉時的動力支持。橈骨遠端為松質骨，粉碎性骨折時，因骨折塊壓縮，復位后可出現骨缺損及橈骨縮短，特別是老年骨質疏松者，是否植骨要看具體情況。Pennig等［4］認為存在以下情況者應考慮植骨：①縮短＞10 mm；②橈骨的尺側縮短＞5 mm；③骨質疏松者。我們在臨床工作中，在C臂透視下復位外支架固定后，凡在C臂透視下是明顯骨塊缺損的特別是在關節面下，均進行微創植骨（植入同種異體骨），與傳統開放植骨相比，在減少手術創傷的同時，可加快骨缺損的修復速度，提高骨缺損的修復質量［5］。

總之，我們采用C-臂下微創治療橈骨遠端骨折取得良好的臨床效果：①微創符合BO治療原則；②操作簡便，復位固定好，療效佳；③可吸收釘不用二次手術；④外固定支架體積小，重量輕，機械性能好。

參考文獻

［1］Sarmiento A，Pratt GW，Berry NC，et al.Colle's fractures.Functional.Bracing in supination［J］.Joint Sarg(Am)，1975，57:311-317.

［2］王亦璁，周志道.微創意識與微創技術［J］.中華創傷雜志，2005，21：81.

［3］裴國獻，任 若.21世紀骨科領域新技術微創外科［J］.中華創傷骨科雜志，2002，4:90.

［4］Penning D，Gausepohl，T.External fixation of tne wrist［J］.Injury，1996，27:1-15.

［5］臧危平，董英海， 李展春，等.微創植骨術與開放植骨術治療骨缺損的對比研究［J］.臨床骨科雜志，2006，9（1）：65-67.

(收稿日期：2008-05-19 修回日期：2008-07-28)

(編輯：梁明佩)