９５°動力髁螺釘治療股骨粗隆間及粗隆下粉碎性不穩定骨折３３例

【關鍵詞】 95°DCS；內固定；股骨粗隆間骨折

文章編號：1003-1383(2008)04-0444-02中圖分類號：R 683.42文獻標識碼：B

伴隨著高速高能量損傷增多及社會老年化，粗隆間及粗隆下粉碎性不穩定骨折也日漸增多，此類骨折治療方法多種多樣，我們自2004年4月～2007年1月采用95°動力髁螺釘（DCS）治療粗隆間及粗隆下骨折33例，通過臨床觀察，效果較好。

資料與方法

1.一般資料 本組共33例，男性20例，女性13例，年齡34～74歲，平均52.3歲。33例中，股骨粗隆間骨折18例，粗隆下骨折15例。粗隆間骨折中按Evans分類， Ⅲ型11例， Ⅳ型7例。粗隆下骨折按Seinsheimers分類Ⅱ型7例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。致傷原因：平地行走跌倒6例，墜落傷13例，機動車撞傷14例。術前伴有高血壓4例，糖尿病3例。

2.術前準備 行脛骨結節牽引，以利復位，減輕疼痛。治療合并癥。牽引后攝髖部X線片，以更明確內固定選擇。

3.手術方法 采用硬膜外麻醉滿意后，患者仰臥于骨科牽引床，患側臀下墊枕，牽引復位，正側位透視證實復位滿意，肢體長度恢復通常以轉子間區股骨距內側的弓形結構恢復為標志。取髖外側縱切口，自大轉子頂點向下約14～20厘米，將股外側肌自后向前掀起，顯露大轉子，利用95°角度導向器，向股骨頸內鉆入導針，正側位透視證實導針位于股骨頸、股骨頭中央位置，距股骨頭軟骨下骨1厘米，以三聯擴孔器擴孔，攻絲后擰入粗螺釘，安裝鋼板，分別以螺釘固定。術后常規使用抗生素，麻醉清醒后行股四頭肌鍛煉，術后第二天開始行CPM鍛煉。

結果

本組共33例獲得隨訪，隨訪時間12～19個月，平均15個月，全部獲得骨性愈合，其中出現髖內翻1例。功能按Sanders標準［1］，優20例（60.6％），良11例（33.3％），可2例（6.0％）。手術平均時間55分鐘（45～80分鐘），出血平均230毫升（160～380毫升）。

討論

1.DCS的適應證及優點

髖部骨折好發于老年人及高速高能量損傷中，創傷較大，傷后對患者活動影響大，致殘率高，雖是常見病，但亦是治療難點之一，尤其是股骨粗隆間、粗隆下粉碎骨折手術較易出現內固定斷裂、髖內翻等并發癥。DHS是治療股骨粗隆間骨折的標準方法，療效肯定。但對骨折累及大粗隆、粗隆下骨折粉碎嚴重，骨折線位于DHS進釘處時則不適用，因為如用DHS固定，頸釘從骨折線通過，使骨折固定不可靠，并且影響骨折愈合。粗隆下骨折也是一樣，DHS頸釘也會部分進入到骨折線，影響固定效果，妨礙骨折愈合。而DCS頸釘入釘位置較高，不易出現這種情況。DHS治療逆粗隆下骨折時，加壓作用可導致骨折端的分離，療效更差，應屬禁忌。對于粉碎性不穩定骨折，由于股骨頸后內側骨質缺損，壓應力不能通過股骨矩傳導，內植物上應力增大，易出現螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發癥。DCS的動力加壓螺釘與鋼板呈95°角，適合股骨近端的解剖結構特點，并類似懸臂梁系統，由于應力分散，折端不易變形，固定牢固。DCS入針點高，可于骨折近端增加數枚螺釘固定，增加了近端的抗屈曲旋轉能力，達到牢固固定，從而降低術后并發癥的發生率。總之通過我們的臨床應用，證實95°DCS在股骨粗隆間及粗隆下粉碎性不穩定骨折治療上具有獨特的優越性，可視為粉碎性不穩定粗隆間和粗隆下骨折的一種可靠手術方法［2］。

2.采用DCS治療此類骨折時的注意點

術前仔細閱片，術中透視下整復頸干角至正常角度。根據骨折分型決定術中具體的進針部位，對于粉碎性不穩定骨折，由于骨折端缺乏緊密接觸，DCS固定后抗旋轉能力仍較差，故粗釘進針部位多選擇在貼近股骨矩側，因股骨矩邊緣較軸心致密，螺釘的把持力較強，而且螺釘偏離了股骨頸的旋轉中心，因此有助于防止骨折端的旋轉移位。行導針定位時應在透視下操作以證實引導針位置是否正確，避免反復操作造成股骨頸部骨質結構的破壞，硬度減低致粗螺釘松動，穩定性下降或使釘穿出股骨頸。

對于粉碎性骨折病例，股骨近端因重力下垂常向下沉，復位時需注意糾正，通常需要用手法或工具上提股骨干；以足作為中立位標志時，由于踝部韌帶拉伸的原因會有一些誤差，故以髕骨為標志準確性較好，此時足常呈輕度內旋位。因為股骨粗隆后內側骨皮質缺損越大，骨折穩定性的破壞也就越明顯，故對股骨上段內側包括小粗隆在內的骨折塊，應盡可能復位，用皮質骨螺釘加壓固定；如難以復位，則需屈髖屈膝，使髂腰肌松弛，再行骨折塊復位固定，這樣可防止術后功能鍛煉時內固定器械因負荷增大而造成破壞。但對粉碎嚴重的骨折，可應用較長鋼板，采用橋接方式固定，在骨折線遠端要有4～5枚螺釘固定。這樣可保護骨折端血供，失血少，減少對已受傷的骨骼和周圍軟組織的進一步破壞，又獲得骨折固定的可靠強度。因為對嚴重粉碎性骨折，過分追求骨折的解剖學重建，其結果往往是既不能獲得堅強固定，又可使原已損傷的組織血供遭到進一步破壞，影響骨折愈合。

3.手術時機的選擇

此類患者多為高齡或創傷較大，術前準備尤其重要。對高齡病人作全面檢查以發現影響手術的合并癥并及時處理、糾正；在術前準備階段應重視臥床并發癥的防治。高速高能量損傷所致的粉碎性骨折患者創傷多較大，需注意有其他合并損傷的存在，入院后應迅速對病人的全身情況作出全面評估，由于傷處出血腫脹較嚴重，一般在傷后48～72小時手術比較合適。先采用骨牽引方法幫助復位，對不穩定型骨折采用加大牽引重量的方法幫助復位，以期盡快恢復下肢長度以利于手術中的復位，并可穩定骨折端，減少出血，減輕腫脹。但對一些原已喪失活動能力者，如果功能并沒有因為骨折而改變時，手術也許并不是必需的。

4.術后康復

為了盡快增強病人恢復信心，減少臥床所致各種并發癥的發生以及促進關節功能的早日恢復，術后功能鍛煉是提高手術療效的必要措施。術后功能鍛煉時應根據患者年齡、骨質疏松程度、粉碎程度、健康狀況及手術固定強度等全面考慮。早期功能鍛煉時，CPM可增加關節活動度，減輕肢體腫脹，同時應鼓勵患者主動功能鍛煉。因為只有通過主動運動，以期增強患肢的肌肉力量、防止廢用性萎縮、減少骨量丟失而促進骨折愈合，為日后負重行走創造條件［3］。對于不穩定骨折，根據骨折不穩定的程度，有可能發生肢體的短縮。年輕病人通常在術后3～4個月能棄拐行走［4］。并發癥主要為髖內翻，本組發生1例為120°，預防方法為避免早期完全負重，負重時間及程度需根據X線片骨折愈合情況而定，并且在術后使用兩膝間枕墊，以減輕側臥時骨折端的剪力。骨折愈合后年輕病人取出內固定物，老年病人則未強求。

參考文獻

［1］劉云鵬，劉 沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準［M］.北京:清華大學出版社，2002，217-219.

［2］羅從風，朱 越，王 磊，等.459例動力髖螺釘治療股骨轉子周圍骨折結果分析［J］.中華創傷骨科雜志，2002，4:188-191.

［3］黃公怡，王福叔.鵝頭釘治療轉子間骨折的療效分析［J］.中華骨科雜志，1984，4(6):349.

［4］王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003，443-444.

(收稿日期：2008-05-18 編輯：梁明佩)