自制疝環充填物無張力疝修補術治療老年腹股溝疝２１例

【關鍵詞】 腹股溝疝； 聚丙烯網片；疝修補術

文章編號：1003-1383(2008)04-0449-02中圖分類號：R 656.2+1文獻標識碼：B

腹外疝是普外科最常見疾病之一，手術是目前治愈腹股溝疝的唯一方法。傳統的腹股溝疝手術修補方法，是將腹股溝管周圍組織高張力縫合來修補薄弱或缺損的腹壁，術后病人會產生局部的牽扯感以及慢性疼痛等術后并發癥。資料顯示傳統手術的復發率為10%～20%，而包括平片修補術和疝環充填式無張力疝修補術的復發率為1%～3%。我院2005年10月～2006年12月施行局麻下自制疝環充填物無張力疝修補術治療老年性腹股溝疝21例，隨訪6個月～2年，獲得滿意效果，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組21例患者，其中男19例，女2例，年齡58～81歲，平均年齡68歲，病史6個月～9年，其中腹股溝斜疝15例，腹股溝直疝6例。術前并發高血壓7例，前列腺增生癥10例，糖尿病1例，慢性支氣管炎肺氣腫12例，習慣性便秘2例，冠心病5例，合并癥的老年病人占76%。

2.修補材料及裁制 選用意大利赫美公司的聚丙烯單絲紡織平片，規格為8 cm×15 cm。

將8 cm×15 cm長方形平補網片，取8 cm×7 cm作平片，修剪成舌狀，尾端開口以容納精索，所剩8 cm×8 cm網片，對折2次剪成直徑為4 cm圓形，將距圓點1 cm處兩邊單股不吸收縫線縫扎固定，再次對折后從邊向圓點剪開3 cm制成八瓣錐形網塞，將所剩邊角網片置于其內并縫合固定，增加張力。

3.麻醉步驟 一律使用1%的利多卡因溶液行區域阻滯麻醉，一般用200～400 mg，若無高血壓可加腎上腺素2滴。手術開始前20分鐘肌肉注射哌替啶50 mg，在髂前上棘內側二橫指處注射第一個皮丘，先麻醉第十、十一、十二胸神經的皮膚分支及其主干，再麻醉髂腹下神經和髂腹溝神經。在恥骨結節上緣作第二個皮丘，繼之向深部輻射狀浸潤注射以麻醉來自對側及生殖股神經股支的向上分支，陰囊部神經的分支及生殖股神經的生殖支及股支。

4.手術方法 常規腹股溝斜切口長約4～7 cm，切開腹外斜肌腱膜及外環口，保護髂腹股溝神經及髂腹下神經，向外側游離至腹股溝韌帶，內側游離至腹直肌處，在其深面進行充分游離，分離的間隙面積與以后放的補片大小相適宜。觸摸確定后壁的缺損程度和內環口的完整性。仔細游離出精索，并用引流管牽開，顯露腹股溝管后壁，分離出疝囊，將疝囊及其內容物推入腹腔，小的斜疝疝囊完全剝離回納，大

的疝囊于距內環4～5 cm去橫斷近端關閉回納，遠端曠置，直疝環形切開腹橫筋膜后，顯露腹膜外脂肪，分離腹膜前間隙，將疝囊回納后，填入自制網塞充填物至疝環內，基底填于缺損區，囑病人咳嗽證實充填物確實到位，將充填物外緣與腹橫筋膜及缺損邊緣組織縫合固定4～8針，將修剪后的舌狀網片平鋪于精索后方，覆蓋于腹橫筋膜表面內側覆蓋恥骨結節約2 cm，海氏三角3～4 cm，內環口上約2 cm，尾端開口通過精索后關閉補片的魚尾狀開口，一針重新建立內環并加強后壁。用單股不吸收縫線將網片四周縫合，在超過恥骨結節1～2 cm處縫合1針，與腹股溝韌帶、腹直肌鞘、弓狀下緣處縫合，共約5～6針。以確保補片不移位。最后將腹外斜肌腱膜間斷縫合，關閉并重建外環口，其余部依此縫合，結束手術。

結果

本組21例病人均痊愈出院，傷口僅有輕微疼痛，除1例服用鎮痛藥外，其它無需止痛藥物，無切口紅腫、滲液、陰囊積液積血、切口感染。住院時間3～6 d，平均4 d，手術時間最長65 min，最短35 min，平均42 min；術后2～5 h患者能下床活動，無一例尿潴留。患者傷口愈合良好，無切口紅腫及術后感染。隨訪6個月～2年，無牽拉、疼痛

及異物感，無一例術后復發。

討論

1.老年性腹股溝疝的特點 隨著年齡的增大，老年人的肌腱、韌帶不同程度退行性改變。腹壁肌肉強度減弱，代謝異常所引起的腹橫筋膜缺損和破壞，致使腹內斜肌弓狀下緣、腹橫肌和腹橫筋膜的閘門機制功能不能發揮，是引起腹股溝疝的根本原因。加上老年人常見的導致腹內壓增高的因素增多，如慢性支氣管炎、肺心病、前列腺增生、便秘等，使老年人腹外疝的患病率較高。由于手術后并發癥較多，且容易復發，給麻醉及手術治療帶來一定的困難。

2.麻醉方式的選擇 局部麻醉藥物的代謝吸收緩慢，能較長時間維持藥效，手術時病人可做一些配合動作，如囑患者咳嗽，鼓起疝囊，可辨認斜疝還是直疝，拓寬了手術的適應證，并提高了安全性。老年腹股溝疝病人，多合并有不同程度的慢性疾病，許多病人被列為手術和麻醉禁忌證，在術前嚴格檢查和準備、術中心電監護下，采用局部麻醉進行手術是安全的，不易造成血壓下降，不影響心肺功能，不需要持續監護治療設備，術后無肺炎、尿潴留等并發癥，病人可早期下床活動。

3.自制網塞的優點與適宜證 傳統的腹股溝疝修補術，將不同來源的聯合肌腱與腹股溝韌帶，或腹外斜肌腱膜與腹股溝韌帶強行縫合，其存在張力大、愈合差、不符合人體解剖、復發率高等諸多弊端，而且操作較復雜，并破壞了原有的正常生理解剖結構。老年人肌肉及韌帶薄弱，易撕裂，術后易復發，傷口疼痛及術后牽拉感明顯。術后臥床時間長，恢復慢，復發率高。無張力充填式疝修補術是用以聚丙烯為材料的人工合成纖維網片，自制成一網塞填充內環口，再用一層網片平鋪加強后壁。 在疝環充填式無張力疝修補術中，是將錐狀網塞填入內環，并將其底部與內環口周圍的腹橫筋膜縫合，使腹內壓分散而起緩沖作用。并將平狀網片置于腹股溝管后壁，卡住精索，與組織相容性好，并能誘發炎癥反應，使纖維結締組織沉積，新生血管穿過網片與修補組織結合在一起，形成堅固的屏障，達到了真正加強后壁的作用。而且修補片有良好的組織相容性和抗感染能力，能迅速與人體組織黏合固定，形成較為堅實的組織結構，達到有效修復腹股溝管后壁的作用，使得術后復發率顯著下降，疼痛減輕，且使部分伴有慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等，被視為傳統疝修補禁忌證的患者，同樣可以得到手術根治。臨床結果表明，自制網塞充填物加平片行無張力疝修補術效果良好，適合國內疝學組織分型的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。其有以下優點：①操作較簡單易于學習；②僅需一張普通補片，費用低廉，易于低收入患者接受，適合在基層醫院推廣；③錐形充填物填塞疝環，其突入腹腔內的部分有分散腹內壓的作用，在防止疝復發方面起到一定的作用，再用平片加強了后壁的修補；④無張力使得術后疼痛減輕，大多數患者不需使用止痛劑。

4.手術中應該注意的事項 ①手術者要對腹股溝管的解剖層次有很好的了解，避免損傷髂腹下、髂腹股溝及生殖股神經。②平片應充分展開平鋪，防止移位，內側應超過恥骨結節1.5 cm，網片與網塞均需牢固固定。補片若不給予固定，或恥骨結節淺面的組織游離不夠充分，其遠端極易卷曲或折疊，使成型補片與恥骨上緣間形成一個縫隙，而這個縫隙恰恰位于恥骨肌孔的前方，這一缺陷將成為疝再發的一個通道?？p合間距不應過大，且使用非吸收線；③腹股溝疝的治療應遵循個性化原則，補片針對不同患者亦應有所修整，縫合固定補片時觀察補片是否與腹股溝底部相適形，及時修整，防止補片過長卷曲凸起而導致愈合不良 。

參考文獻

［1］劉棟才，袁聯文，周家鵬，等.裁剪式雙層prolene網片在老年腹股溝疝無張力疝修補術中的應用［J］.中國實用外科雜志，2006，26（11）：839-840.

［2］陳 杰.實用疝外科手術技巧［M］.北京：北京科學技術出版社，2008，74-79.

［3］吳繼營，李水薇.疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝67例［J］.實用醫學雜志，2005，21（4）：410-411.

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(收稿日期：2008-05-27 修回日期：2008-07-30)

(編輯：梁明佩)