重型顱腦損傷后高鈉血癥２７例診治體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；高鈉血癥；高鈉性高鈉血癥；濃縮性高鈉血癥

文章編號(hào)：1003-1383(2008)04-0451-01中圖分類(lèi)號(hào)：R 651.1+5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

2002年7月～2007年7月，我科收治重型顱腦損傷后高鈉血癥患者27例，現(xiàn)對(duì)其診斷、治療情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 27例患者中男性18例，女性9例，年齡21～62歲，平均39歲；交通事故傷20例，高空墜落傷7例；GCS評(píng)分3～5分。其中21例為顱內(nèi)血腫清除術(shù)后。

2.診斷方法 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉，連續(xù)兩次以上Na+＞145 mmol/L即為高鈉血癥，進(jìn)一步根據(jù)高鈉性高鈉血癥和濃縮性高鈉血癥鑒別要點(diǎn)［1］，診斷病例高鈉血癥類(lèi)型：高鈉性高鈉血癥11例，濃縮性高鈉血癥16例。高鈉血癥分成輕（Na+ 146～155 mmol/L）、中（Na+ 156～165 mmol/L）、重（Na+＞166 mmol/L）3度［2］。高鈉性高鈉血癥傷后發(fā)生時(shí)間為56±18 h，其中輕度2例，中度5例，重度4例；濃縮性高鈉血癥傷后發(fā)生時(shí)間73±21 h，其中輕度4例，中度8例，重度4例。

3.治療方法 在抗感染、降顱壓等基礎(chǔ)病治療基礎(chǔ)上，積極治療高鈉血癥：①嚴(yán)格控制鈉離子輸入、攝入，Na+＜145 mmol/L補(bǔ)充生理需要量。②留置鼻飼管，根據(jù)血鈉水平、胃腸功能，每2～4 h鼻飼溫開(kāi)水100～200 ml，同時(shí)保持患者半臥位，使用生大黃等增加胃腸動(dòng)力防止嘔吐、返流，使用質(zhì)子泵抑制劑防治應(yīng)激性潰瘍。③靜脈補(bǔ)液以5%葡萄糖為主，輔以胰島素泵入控制血糖，不能鼻飼開(kāi)水者以本方法為主。④根據(jù)血漿晶體滲透壓水平調(diào)整脫水劑使用，若血漿晶體滲透壓＞320 mOsm/L，停用甘露醇等滲透性脫水劑［3］，增加白蛋白、血漿等輸入提升膠體滲透壓水平，減輕腦水腫，血漿晶體滲透壓＜320 mOsm/L，恢復(fù)或減少甘露醇等脫水劑使用。⑤高鈉性高鈉血癥患者，予速尿等襻利尿劑促進(jìn)鈉離子排泄；濃縮性高鈉血癥，予白蛋白、血漿、等張液恢復(fù)容量，合并中樞性尿崩癥者予垂體加壓素控制尿量。

結(jié)果

27例患者中，經(jīng)以上治療24小時(shí)內(nèi)血鈉恢復(fù)正常9例，48小時(shí)內(nèi)正常10例，72小時(shí)內(nèi)正常5例，3例血鈉未正常前死亡。

討論

重型顱腦損傷后高鈉血癥病因：①高鈉性高鈉血癥：病因尚未明確，可能因顱腦損傷致下丘腦視上核和室旁核受損，醛固酮合成分泌上調(diào)，腎小管對(duì)Na+、Cl－重吸收加強(qiáng)造成全身高滲狀態(tài)。②濃縮性高鈉血癥：治療過(guò)程中過(guò)分限制水?dāng)z入、大量使用脫水劑、非顯性失水增多及合并尿崩癥等，使失水多于失鈉，產(chǎn)生高滲脫水［1］。救治體會(huì)：①動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉水平，每日2～4次，既能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高鈉血癥又能在治療中控制血鈉下降速度在1～2 mmol/L之間［1］，防止腦細(xì)胞損傷加重。②準(zhǔn)確判斷高鈉血癥類(lèi)型并根據(jù)各自治療要點(diǎn)施治。③ 強(qiáng)調(diào)經(jīng)胃腸補(bǔ)充水分安全有效［1］，其原理是利用腸黏膜在高滲狀態(tài)下能迅速吸收水分，起到生理調(diào)節(jié)作用，減輕靜脈補(bǔ)充壓力。④胃腸道不能利用的患者，可用5%葡萄糖液聯(lián)合胰島素利用葡萄糖氧化成水穩(wěn)定降低滲透壓，較補(bǔ)充低滲鹽水、蒸餾水方便易行。⑤動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿晶體滲透壓并根據(jù)其水平調(diào)整脫水劑的使用，防止?jié)B透壓＞320 mOsm/L時(shí)脫水劑加重腦細(xì)胞損傷、腎功能受損［3］，滲透壓＜320 mOsm/L后腦水腫反跳。⑥注意通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓等保證血容量正常，防止容量不足致腦灌注壓＜60 mmHg而加重腦缺血、缺氧，避免容量過(guò)多致腦靜水壓升高加重腦水腫。

總之，重型顱腦損傷合并高鈉血癥可致腦細(xì)胞脫水，細(xì)胞損傷加重。在臨床工作中，思想上重視以預(yù)防為主，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉、血糖水平，適當(dāng)控制水鈉攝入，使血鈉維持在正常低限，一旦發(fā)現(xiàn)血鈉達(dá)到正常高限水平應(yīng)及時(shí)處理。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2008-05-31 編輯：梁明佩)