神經內鏡輔助手術治療高血壓腦出血６０例

【關鍵詞】 高血壓腦出血；腦內血腫清除術；神經內窺鏡

文章編號：1003-1383(2008)04-0452-02中圖分類號：R 651.1+2文獻標識碼：B

高血壓腦出血量多時多采用手術方法治療，目前手術方法較多，手術相關并發癥及術后死亡率也不一。隨著神經內鏡技術設備的發展，我科自2004年1月～2008年1月對高血壓腦出血60例實行神經內鏡手術，取得了較好的療效。

資料與方法

1.一般資料 本組60例，男42例，女18例。年齡49～80歲，平均64.2歲。有高血壓病史者52例，無高血壓病史的8例中，5例入院時血壓高于正常，另3例以臨床及術中排除其它腦血管病變而考慮高血壓腦出血。

2.出血部位和出血量 殼核外側型(包括殼核和外囊)22例，殼核內側型(包括蒼白球和內囊)14例，皮層下5例，丘腦9例;其中12例伴血腫破入腦室。血腫量按多田公式(л/6×長軸×短軸×層面數)計算，本組腦內出血量為30～90 ml，其中30～39 ml 6例，40～49ml 14例，50～59 ml 20例，60～69 ml 8例，70 ml以上12例。

3.臨床病情分級 按1981年中華醫學會腦血管專題學術會議提出的高血壓性腦出血的四級病情分級標準［1］進行分級:Ⅰ級9例、Ⅱ級40例、Ⅲ級11例。術前GCS評分，9～12分18例，6～8分36例，4～5分6例。

4.手術方法 本組于發病6～24 h內在神經內窺鏡的輔助下行腦內血腫清除術。全部采用插管全麻，根據CT圖象選擇血腫最大層面及血腫長軸在腦表面的投影確定靶點，根據病變部位，選擇手術入路和穿刺點，頭皮切開3～4 cm，鉆直徑2～3 cm的顱骨孔，十字型剪開硬腦膜，選擇距離靶點最近并避開腦皮質表面的血管為穿刺徑路，抽出積血后，循穿刺道和血腫長軸緩慢置入套管，進入血腫腔后，反復用生理鹽水沖洗，分清呈黑色的血腫腔和呈白色的腦組織后，在血腫腔內一邊緩慢地旋轉內窺鏡沿血腫長軸前進，一邊通過吸引孔道將液化血吸出，直到血腫底部。在前進過程中如術野不清晰，用生理鹽水反復沖洗，同時旋轉不同的鏡面角度直到術野清晰。在清除血腫時，不能吸出的血凝塊用直筒式內窺鏡以取瘤鉗夾碎后吸出。清除血腫不可強求。底部血凝塊不可強行剝離，要保護好血腫壁不受損害，以免引起新的出血。如有出血，用生理鹽水反復沖洗。血腫未完全清除者放一條12號引流管，并接閉式引流袋。術后即刻復查CT了解血腫殘余量。根據結果對殘存血腫量大于10 ml且無明顯出血者予血腫腔內注射尿激酶，每次2～4萬U，每天3次，每次夾管30 min～1 h，持續1周，復查頭顱CT確認無殘留血腫后拔管。

結果

本組術后CT復查示血腫完全清除者18例，近全清除(殘余血腫量＜10 ml)30例，大部清除(殘余血腫量10～20 ml)12例，這12例術后均予尿激酶溶解引流殘余積血。本組術后并發癥:肺炎8例，消化道出血4例。本組術后死亡2例，2例均死于肺部感染，均未并發腦積水及顱內感染病例。本組隨訪6～24個月(平均10個月)，根據格拉斯哥預后(GCS)評分表評定，本組優18例、良30例、中6例、差4例、死亡2例，恢復優良比例達80%(48/60)。

討論

高血壓腦出血多發生于長期患有高血壓動脈硬化癥的中老年，這些病人常伴有心、肺、肝、腎等器官血管性病變，因此，往往不能耐受全麻開顱手術。常規開顱清除血腫手術死亡率高達28%～48%［2］。CT引導立體定向血腫抽吸術能在局麻下清除血腫，手術創傷小，操作方便，該手術的應用使得高血壓腦出血的手術死亡率明顯降低［3］。但該方法有其難以克服的局限性:一是不能在直視下清除血腫，如有出血則無法直視止血;二是不能完全避免抽吸時負壓對腦組織造成的損傷;三是難以一次迅速、徹底清除血腫。小骨窗開顱清除血腫術雖然能克服其前兩項缺點，但因難以精確確定和限制手術范圍，不利于把手術損傷減少至最小。

影響腦出血預后的因素是多方面的，選擇合理的手術入路和方式是提高外科治療成功率的重要手段。我們認為采用內窺鏡輔助進行腦內血腫清除術，在直視下排空血腫達到止血目的較傳統的開顱血腫清除術有其諸多的優點:①定位精確、可靠，由CT定位后，神經內窺鏡的尖端可準確地抵達腦深部靶點。②手術侵襲性小:神經內窺鏡直徑僅4～8 mm，且現代內窺鏡可通過狹窄的手術通道提供深部病變明亮、清晰的圖像，內窺鏡的光束和視野成扇形，可減少表面結構對視野的遮擋，故不需破壞和牽開表面結構，為減少手術創傷提供了條件［4］。術中往往頭皮切口僅為3～5 cm，顱骨鉆一顱孔直徑1.5～2.0 cm即可;通過腦的手術徑路可選擇在非重要功能區，術中通過連接在內鏡上的微型攝像機，在直視下吸除血腫，同時能對血腫區的出血點進行有效的止血。本組60例病人均是在內鏡直視下清除血腫，術中于血腫區清除60%～80%血腫，同時由于手術創面小，減少術中出血，本組60例病人術中出血均少于100 ml，均不需要輸血。③減少術后再出血:內窺鏡下血腫清除較以往的血腫穿刺引流的優點，是避免了盲目穿刺造成重要功能區和血管損傷;應用內窺鏡，腦內血腫直視下清除引流，可切開血腫間隔，清除血塊，充分引流，保證引流徹底，也可及時發現和處理出血，減少了術后再出血［5］。本組病人，術后復查再出血6例，占10%，其中8例為術后3 d出現的遲發性出血，考慮為術后血壓波動所致。④手術并發癥少:由于內窺鏡手術僅需通過顱骨上小的鉆孔，不需大范圍的開顱，術中創傷少，同時簡化手術操作，縮短手術時間，故減少了手術對腦的再創傷及因牽拉或大腦暴露受空氣和溫度變化的影響。如內窺鏡手術應用得當，手術本身造成的并發癥極少。本組60例病人，2例出現新的癥狀外，余病人均取得較好的治療效果，無發現腦脊液漏及顱內感染等并發癥。⑤術后康復快，住院時間縮短:由于病人手術創傷小，大多數患者手術后24 h即可進食流質食物，術后康復迅速，大大縮短了住院時間，減少住院費用，減輕病人經濟負擔。

通過神經內鏡輔助治療高血壓腦出血的實踐我們體會到：①選擇合適的入路是手術成功的關鍵;穿刺時避開重要功能區，沿血腫長軸進針。②在清除血腫時，應盡量在血腫腔內操作，對于難以吸出的血塊，避免過度牽拉，以免造成新的出血；對較大的血凝塊要先夾碎后再吸除，對血腫壁不必完全剝離，留一薄層即可，以防術后再出血。③對于破入腦室的血腫應加做腦室外引流術，保證腦脊液循環的通暢， 以防止急性梗阻性腦積水，而且如術后發現血腫腔置管位置不良，仍可通過血腫腔與腦室相通的特點，起到引流的作用；血腫清除結束后緩慢退出內鏡，并持續沖洗，以便發現和及時處理穿刺道上的出血。④重視術后處理，防止并發癥，合理控制血壓，降低再出血的風險；加強營養支持，保持水、電解質的平衡；加強氣道護理；積極預防多器官功能衰竭等。

應用神經內鏡輔助手術治療腦內出血，具有直視下操作、術后療效好等優點，但仍有不足之處，如視野狹小;深部操作遇到出血較多時，完全止血尚有困難。在工作中還要熟練操作，掌握好手術適應證，使該項技術更趨完善。

參考文獻

［1］王忠誠.神經外科學［M］.湖北科學技術出版社，1998，686-688．

［2］李紅旗，張玉芝，趙 宇，等.超早期治療高血壓腦出血的術式選擇和預后［J］.中國臨床神經外科雜志，2005，10(1):223-225.

［3］徐 庚，凌 鋒.高血壓腦出血術后再出血對術后生存率的影響［J］.中國臨床神經科學，2003，8(5):75-77.

［4］孔為群，滕良珠，郭 華，等.神經外科鎖孔手術［M］.濟南:山東科學技術出版社，2001，16-17.

［5］程華東.淺析高血壓腦出血術式及手術時機選擇［J］.中國臨床神經外科雜志，2005，10(6):286-287.

(收稿日期：2008-06-02 修回日期：2008-07-08)

(編輯：梁明佩)