重癥監(jiān)護患者醫(yī)院獲得性肺炎的臨床特點與預(yù)防控制對策

【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護病房； 醫(yī)院獲得性肺炎；危險因素；病原菌；預(yù)防控制

文章編號：1003-1383(2008)04-0453-03中圖分類號：R 563.1+9文獻標識碼：B

醫(yī)院獲得性肺炎(nosocomical pneumonia，NP)，是指在醫(yī)院特殊環(huán)境下病原微生物所致的呼吸道感染。Lynch［1］的研究認為，NP是院內(nèi)感染的重要形式，占全部院內(nèi)感染的15%，影響著0.5%~2.0%的住院患者，病死率超過了30%，特別是發(fā)生在ICU內(nèi)的NP，是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。為了解我院ICU內(nèi)NP的臨床特點，對2004年10月～2007年10月的116例NP患者進行回顧性分析，為臨床診治提供依據(jù)，探討有效的預(yù)防和控制對策。

資料與方法

1.研究對象 入住我院綜合ICU發(fā)生NP的患者116例，男64例，女52例，年齡18~84歲，平均63.8±16.9歲。病程4~31天，住院≤1周15例，住院>1周101例。其中外傷21例，腦梗死34例，腦出血19例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，腦炎5例，腎功能不全11例，其他19例。伴有高血壓病57例，糖尿病32例，心臟病(包括冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病)17例，建立人工氣道42例，應(yīng)用呼吸機37例，行腦室穿刺腦脊液引流13例。

2.診斷方法 符合衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染診斷標準，即入院48小時后發(fā)病并具備下列條件:①再次出現(xiàn)發(fā)熱或在原發(fā)熱基礎(chǔ)上體溫升高;②咳嗽、咳膿痰或咳嗽性質(zhì)改變;③肺部聞及濕啰音;④血常規(guī)示白細胞計數(shù)或中性粒細胞比例增高;⑤胸部X線片示斑片陰影及浸潤病變或與入院時比X線片顯示新的炎性病變;⑥痰培養(yǎng)出病原菌。其中前4項必備，加上后2項中任何1項即可診斷。

3.調(diào)查方法 依NP《醫(yī)院感染診斷標準》，及時填寫醫(yī)院感染病例登記表，并經(jīng)兼職監(jiān)測醫(yī)師核準，投入本院醫(yī)院感染報告箱，同時在科室醫(yī)院感染登記本記錄，每天由醫(yī)院感染管理科收集報告卡進行核實、分析、跟蹤，掌握NP醫(yī)院感染情況，并與ICU醫(yī)師共同商討提出針對性措施。

4.抗菌藥物的敏感試驗 采用紙片瓊脂擴散法(Kirby bauer法)對臨床常用的5種抗菌藥物進行藥敏試驗。判定標準及結(jié)果解釋參照美國臨床試驗室標準委員會(NCCLS)2002年標準。抗菌素藥物敏感試劑采用廣東惠州陽光生物科技有限公司產(chǎn)品。

結(jié)果

1.病原菌分布 116例患者下呼吸道分泌物共培養(yǎng)出病原菌97株，陽性率83.62%。革蘭陽性菌3種，占27.27%;革蘭陰性菌6種，占54.55%;真菌2種，占18.18%。出現(xiàn)頻率位居前3位的菌株依次為銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為最多，革蘭陰性菌中以銅綠假單孢菌為最多，見表1。

2.致病菌對藥物的敏感性及耐藥率 藥敏試驗表明，革蘭陰性菌對亞胺培南最敏感，而對其他抗菌藥物亞胺培南、丁胺卡那、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等均存在不同程度的耐藥性。部分革蘭陽性菌對亞胺培南、丁胺卡那較敏感，普遍對萬古霉素敏感，特別是金黃色葡萄球菌，敏感性高達100%。見表2。

3.ICU NP發(fā)病的危險因素 經(jīng)統(tǒng)計我院ICUNP發(fā)病率為62%，發(fā)病的危險因素可分為自身因素和醫(yī)源性因素兩類。見表3。

討論

1.ICU NP病原學(xué)監(jiān)測特點、發(fā)病原因 ICU住院患者NP發(fā)生率很高，在本組資料住院超過7天的患者87.1％發(fā)生了NP。獲得的病原學(xué)證據(jù)顯示， ICU NP的病原菌以銅綠假單孢菌為最多，與國內(nèi)外的研究報告相一致［2～3］。其他依次為肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌。了解病原菌的分布特點可更好地指導(dǎo)我們臨床合理用藥。有學(xué)者研究認為，

感染的預(yù)防比治療更重要［4］。分析本組患者發(fā)生NP的危險因素可分為自身因素和醫(yī)源性因素兩類，主要有以下幾方面:①建立人工氣道、使用呼吸機、穿刺引流、留置中心靜脈導(dǎo)管及鼻飼管等侵入性操作是重要的原因，凡氣管插管或切開者，均發(fā)生了肺部感染；②75％有意識障礙，不能正常的咳嗽和吞咽，易致誤吸；③ICU患者平均年齡在60歲以上，且多伴有高血壓，糖尿病及心肺等多種基礎(chǔ)疾病，機體抵抗力較差；④廣泛使用廣譜抗生素、激素；⑤ICU的環(huán)境因素和醫(yī)務(wù)人員手的交叉感染也是不可忽視的因素；⑥為防止消化道應(yīng)激性潰瘍出血，常使用抗酸制劑和H2受體阻滯劑，致使胃內(nèi)革蘭陰性桿菌的增殖，增殖菌隨胃液反流誤吸；⑦營養(yǎng)障礙，重癥患者的營養(yǎng)不良可使抵抗力下降、感染率和死亡率增加。 

2.加強呼吸機管道的管理是防制的重要環(huán)節(jié) 通過對接受機械通氣患者呼吸機氣道細菌學(xué)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)>24 h更換呼吸機導(dǎo)管，其污染發(fā)病率和程度均顯著增加，其病原菌與患者下呼吸道菌群有高度一致性。揭示更換呼吸機管道應(yīng)在24 h內(nèi)進行，并嚴格避免更換過程中的污染。我們防制的措施是更換后用1 000 mg/L有效氯消毒液浸泡呼吸機管道30~45 min，冷開水沖洗凈晾干備用。對多種耐藥菌感染的患者，其呼吸機管道用1 000 mg/L有效氯消毒液浸泡兩次，每次浸泡45 min后，并冷開水沖洗凈晾干備用。吸痰時未能嚴格無菌操作是病原菌進入氣道的一個途徑，科室制定了標準的操作流程，對吸痰指征評估、吸痰管直徑選擇及插入深度、吸痰時間等嚴格界定，組織醫(yī)護人員進行演練，人人過關(guān)，減少了侵入性操作過程中不安全因素。

3.控制胃內(nèi)容物反流可減少下呼吸道感染 正常情況下呼吸道防御機制可將細菌清除，但危重病患者使用鎮(zhèn)靜劑后，清醒程度降低，吞咽和咳嗽反射減弱或消失，在進食吞咽過程中極易誤吸入氣管而發(fā)生NP。為保障營養(yǎng)及避免誤吸，我們采取常規(guī)插胃管鼻飼，然而鼻胃管的使用為胃內(nèi)細菌定殖咽部提供了通道，也增加了肺部感染機會。鼻胃管插管可能會損傷胃腸括約肌，刺激咽部引起惡心、嘔吐，將胃內(nèi)細菌帶至咽部，再由咽部進入下呼吸道，形成胃咽下呼吸道逆行感染途徑。A’Court等［5］認為留置鼻胃管＞2 d可損傷胃食管括約肌的功能，使胃反流機會增多，胃腸道細菌易位，NP發(fā)生的危險性增加約11倍。Finucane等［6］對41個臨床研究(共3204例病例)進行的系統(tǒng)評價認為，對腦血管疾病患者，安置鼻胃管并不能降低吸入性肺炎的發(fā)生率。本資料中ICU患者NP以革蘭陰性菌為主，主要為銅綠假單孢菌和腸道桿菌，與ICU患者意識障礙、胃內(nèi)容物反流誤吸等有關(guān)。

鼻飼時改變體位可以減少胃內(nèi)容物反流及誤吸［7］，即進食的患者床頭抬高10°～15°，鼻飼時至餐后30～60分鐘抬高床頭35°。利用流體力學(xué)原理將患者的體位調(diào)整為頭、軀干處于高位，有利于預(yù)防胃食物返流的發(fā)生和胃腸食物的排空。我們在鼻飼時改進體位后，較好地控制了胃內(nèi)容物反流及誤吸，減少下呼吸道感染。

4.合理應(yīng)用抗菌藥物是減少發(fā)生NP的重要措施 有學(xué)者認為熟悉ICU內(nèi)細菌流行病學(xué)特點及藥敏資料，可協(xié)助ICU醫(yī)生合理選用經(jīng)驗性抗菌藥物，迅速控制感染［8］，提高搶救成功率。我們強調(diào)ICU醫(yī)生掌握本病區(qū)內(nèi)細菌流行病學(xué)特點，并且每例NP患者都做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以實驗室結(jié)果指導(dǎo)應(yīng)用抗菌藥物。本組藥敏試驗顯示銅綠假單孢菌對丁胺卡那和環(huán)丙氟哌酸的耐藥率僅為6.9%和11.5%，我們認為此兩類藥物可作為銅綠假單孢菌感染的經(jīng)驗性用藥。

5.嚴格標準隔離措施以控制交叉感染 NP外在危險因素主要與醫(yī)源性因素有關(guān)，因此我們加強了ICU的醫(yī)院感染管理工作 。明確工作人員和患者的流向，兩者進出ICU的通道分開，還設(shè)有家屬接待的專門通道。人員流向有序分開可以最大程度減少外界對病區(qū)工作的干擾，減少交叉感染，有利于醫(yī)療的運作與病區(qū)的管理。病房內(nèi)裝配空氣凈化層流設(shè)備和中央空調(diào)。開放式與單間各占一定的比例，本院ICU設(shè)開放式病床5張用于非感染患者，低壓單間病房2間用于呼吸道感染患者，高壓病房1間用于免疫力下降及器官移植術(shù)后病人。特殊感染患者或高度耐藥菌感染患者單獨安置，診療護理活動采取嚴格標準隔離措施，控制交叉感染［9］。實踐證明這樣設(shè)置較為合理。

綜上所述，我們通過在ICU進行病原學(xué)監(jiān)測，了解流行菌株分布、耐藥性及發(fā)病的危險因素等， 并針對一些可控制因素制定了相應(yīng)的預(yù)防控制對策，以較好地控制ICU醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。在此過程中，細節(jié)的管理十分重要。

參考文獻

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(收稿日期：2008-04-24 修回日期：2008-07-21）

(編輯：崔群飛)