關節鏡下關節清理術治療急性痛風性膝關節炎

【關鍵詞】 關節鏡檢查；痛風性；關節炎；滑膜炎

文章編號：1003-1383(2008)04-0455-02中圖分類號：R 684.3文獻標識碼：B

痛風系由嘌吟代謝的終末產物-尿酸鈉或尿酸結晶從超飽和的細胞外液沉積于組織或器官所引的一種臨床綜合征。痛風患者幾乎均以急性關節炎為首發表現，以此作為痛風發病的起點。是尿酸鹽結晶沉積于關節內而誘發的炎癥反應，發病率較高，疼痛較為劇烈，晚期可致肢體的殘疾［1］，以往大多單純采用內科藥物治療。我科從2004年5月至2007年8月用關節鏡治療膝關節痛風性關節炎16例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組16例。男13例，女3例;年齡29～57歲，平均42歲。16例18個關節均因關節腫痛積液入院，人院診斷急性滑膜炎6例;化膿性關節炎3例;外傷性滑膜炎1例;骨性關節炎2例;痛風性關節炎4例。入院前關節腫脹2次以上者9個關節，初次腫脹者7個關節。自述與進食海鮮、動物內臟及飲酒有關者5例，曾有第一跖趾關節腫痛史者7例，人院時血尿酸值增高者9例，人院前在外院按風濕、類風濕、化膿性關節炎用抗生素及非甾體類藥物治療者12例。

2.關節鏡診治方法 硬膜外麻醉后平臥位，常規消毒鋪巾，膝關節患者用硬脊膜外穿刺針由外上入口穿刺抽取關節液留檢，然后接進水管充盈關節后拔除，由前外側入口置入關節鏡，前內側入口置入探鉤，按順序檢查關節各腔室，觀察滑膜、軟骨及半月板表面有無血管翕、蛋白凝集物及結晶物附著和損傷。同時觀察有無擠夾的滑膜皺壁、游離體及叉韌帶損傷等情況，以排除其他關節內疾患。在膝關節檢查中，發現滑膜、軟骨及半月板等組織結構表面附有反光結晶物者，可初診為痛風性關節炎。對鏡檢初診為痛風的患者主要采用關節清理術進行治療。由刨削器刨削炎癥增生的滑膜，刨削滑膜務求徹底，對附著沉積于軟骨上的尿酸鹽結晶，用探針或刮匙小心地去除，注意保護軟骨勿受損傷。如有關節內其他病損，則予以同期處理。清理完畢后大量鹽水持續關節腔沖洗。

3.術后處理 術后靜脈常規使用抗生素1～3 d。麻醉消失后，即開始進行直腿抬高訓練，次日開始膝關節伸屈，行股四頭肌等張收縮鍛煉。行軟骨成形術和半月板修整術的患者，術后3周內避免完全負重，繼續針對痛風的內科治療，并避免飲酒、食動物內臟和豆制品等。

結果

本組病例術后關節疼痛立即緩解或消失，腫脹于術后1～3 d消退，病史短者關節功能術后 1～3 d恢復，術前病程長關節有攣縮者，功能于術后2～3周恢復。隨訪6～28個月，平均16個月，無一例復發。本組未發生手術并發癥。2例2年后出現骨性關節炎癥狀，其中1例行膝關節表面置換術，療效好，1例需長時間服藥及對癥處理。

討論

痛風是嘌吟代謝異常引起的代謝性疾病，以突發的第一跖趾關節紅腫熱痛為典型臨床表現。痛風病的診斷，可根據典型臨床特點，如中年以上男性、受累關節腫痛、皮下有痛風結節和血尿酸增高等確立［2］。但如出現單關節、大關節的首次急性發作，此時血尿酸往往不高，容易造成誤診。抽取關節液和滑膜活檢尋找尿酸鹽結晶體則是主要依據。此類患者的診斷不能拘泥于典型表現，應結合其他檢查綜合考慮。

部分大關節痛風患者由于癥狀不典型，根據病史、癥狀及血尿酸值綜合考慮，很難早期明確診斷。關節鏡手術是目前微創外科的代表，能直接提供良好的關節內視野，準確了解關節內各種結構的病變程度，在關節鏡下明確診斷的同時，一期行關節內清理術，盡可能的有效地清除大量炎性滑膜和尿酸鹽結晶，并對關節內受侵襲的部位進行相應的處理。例如修整破損的半月板組織、對破壞的軟骨組織進行成形術，并反復徹底沖洗關節腔，減輕關節內炎癥反應，延緩晚期骨性關節炎的發生［3］。整個手術切口小、時間短、感染率低、并發癥少。尤其對早期初發病例，關節鏡檢查結合滑膜病檢及滑液檢查，不僅有利于早期排除其他類型的急慢性滑膜炎，而且能最大限度地減少由于診斷延誤所致的結晶物對軟骨、半月板等組織結構的持續侵蝕和損害。關節鏡下關節清理術可取得與藥物（秋水仙堿）治療相似的作用［4］。因此，對反復發作診斷不明的大關節腫痛病人，早期行關節鏡診治有積極的意義。

對于晚期病人，由于尿酸鹽對軟骨面的侵蝕和破壞，清理術后關節功能的改善常受影響，本組2例2年后又出現骨性關節炎癥狀，其中1例行膝關節表面置換術，1例需長時間服藥及對癥處理。這更加說明痛風性關節炎早期診治的重要性。一旦軟骨被廣泛侵蝕剝脫，即便手術清除了痛風石，處理了骨面，也難以逆轉軟骨丟失及骨質缺損所致的關節功能障礙。

雖然關節鏡下清理術確能達到迅速緩解急性期癥狀的目的，但痛風屬嘌吟代謝異常所致的全身性疾病，而關節鏡治療只是針對患病關節的局部治療，因此并不能代替藥物治療及飲食控制。故而對痛風性關節炎的治療，應采用關節鏡局部治療和系統的內科治療相結合的方法才能真正獲得較好的療效［5］。

參考文獻

［1］呂厚山，陳 堅.關節炎外科學［M］.北京：人民軍醫出版社，2002，361－368.

［2］陳寶興.痛風癥［J］.中華骨科雜志，2000，20（5）：316-318.

［3］毛賓堯，王大韋，印心奇，等.足外科［M］.北京：人民軍醫出版社，1992，279.

［4］王立德，張羽飛，唐 開，等.關節鏡下清理術在痛風性關節炎診治中的應用［J］.中華骨科雜志，1997，17（12）：751-753.

［5］Yu K H. Intraarticular tophi in ajoint without a pre-vious gouty attack［J］.J Rheumatol，2003，30(8):1868-1870.

(收稿日期：2008-05-22 編輯：梁明佩)