中晚期原發性肝癌血供的臨床分析

【關鍵詞】 原發性肝癌；數字減影血管造影；介入治療

文章編號：1003-1383(2008)04-0471-02中圖分類號：R 735.705文獻標識碼：B

原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率居高不下，占惡性腫瘤死亡率的第二位。目前肝癌的首選治療方法仍然是外科手術切除，但因原發性肝癌起病隱匿，早期無特殊的臨床表現和體征，難以發現，發現時多屬中晚期，已失去外科手術切除機會；隨著介入放射學的發展，血管性介入治療逐漸發展成為非手術治療中較為成熟、安全、有效的治療方法，經肝動脈導管化療栓塞（TACE）是目前公認的中晚期肝癌首選的介入手段，而血供研究則是肝癌介入治療中至關重要的問題，介入術前明確了解肝癌的血供來源和特點，對介入治療方案的制訂有重要的臨床指導意義。筆者運用數字減影血管造影（DSA），對480例中晚期原發性肝癌的血供進行綜合研究分析，現將結果報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 收集本院自2002年3月至2008年3月期間首次進行介入治療的原發性肝癌共480例，其中男性310例，占64.6%，女性170例，占35.4%，年齡為35~65歲，平均年齡46.5歲。全部病例臨床已確診并經病理證實為中晚期原發性肝癌，CT掃描和超聲檢查結果提示肝癌單發病灶直徑在 7 cm~16 cm之間，多發病灶直徑在3 cm~16 cm之間。無明顯臨床癥狀和體征的患者210例（男性140例，女性70例）；有肝區疼痛、厭食、乏力、消瘦伴肝臟腫大、少量腹水患者250例（男性155例，女性95例）；有肝區疼痛、厭食、乏力、消瘦伴肝脾腫大、少量胸腹水、肺部轉移患者20例（男性15例，女性5例）。全部均為未接受過介入治療的病例，術前影像學檢查顯示門靜脈主干通暢、無栓塞征象，術前無肝動脈灌注化療栓塞的禁忌證，患者身體狀況均可施行介入治療。

2.檢查方法 數字減影血管造影（DSA）采用西門子公司生產的POLYDOROS 100型血管造影機，在患者無肝動脈灌注化療栓塞禁忌證的情況下，做好充分的術前準備，采用Seldinger法于局麻下經皮股動脈穿刺，在電視監視下，經股動脈入路插入4F RH導管尋找腫瘤供血動脈，制訂科學合理的血管造影方案，運用導管技術，通過腹主動脈、腹腔干、肝動脈、側支供血動脈造影，經腸系膜上動脈間接進行門靜脈造影，以明確腫瘤及肝臟的血供情況，不同血管造影采集采用高壓注射器不同的注射速率、總量、注射壓力和延遲時間（如表1）。造影劑均使用優維顯370，均以每秒2幀進行同步造影，采集清

晰的血管減影圖像，觀察肝癌病灶位置、大小、數目和病灶的血供來源及其動態過程，如發現DSA所顯示腫瘤的染色、大小、數目與其它影像學提供的診斷資料不相符時，應盡最大可能尋找腫瘤的供血血管。

結果

480例中晚期原發性肝癌病例中，單發病灶208例，多發病灶272例。發現正常單純肝動脈血供427例，占89.0%，異常血供53例，占11.0%。異常血供的主要來源血管有腸系膜上動脈、右膈下動脈、右肋間動脈、胃左動脈、胃十二指腸動脈、右腎上腺動脈分支、副肝動脈、腹主動脈的直接分支血管及門靜脈分支血管。腫瘤的供血形式有：①肝動脈直接供血427例，占89.0%；②迷走肝動脈19例，占4.0%；③多重供血26例，占5.4%；④副肝動脈5例，占1.0%；⑤門靜脈分支供血3例，占0.6%。中晚期原發性肝癌的血供主要來自肝動脈，但異常血供也較常見。

討論

1.中晚期肝癌的臨床表現及介入治療 肝癌分為原發性肝癌和繼發性肝癌兩種，通常所說的肝癌即指原發性肝癌，是發生于肝臟的肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，簡稱肝癌，包括肝細胞癌、膽管上皮細胞癌和混合性肝癌；肝細胞癌是最常見的肝原發性惡性腫瘤，約占原發性肝癌90%，膽管細胞癌次之，約占5%~30%，混合型肝癌最少見，約占1%~5%［1］，原發性肝癌起病隱匿，早期常無明顯癥狀和體征，中晚期臨床表現為肝部腫塊、肝區疼痛、腹脹、厭食、乏力、消瘦、發熱、黃疸等，是嚴重危害人類健康的惡性腫瘤之一。我國原發性肝癌的治療已取得顯著的進展，其中外科治療起了決定性的作用，特別是外科手術切除仍占主導地位，但手術切除在肝癌治療中的作用也有一定限度，這是因為：①肝癌惡性程度高，極易發生早期播散和轉移。②我國原發性肝癌多伴有嚴重肝硬化，往往存在肝功能失代償。③相當部分的原發性肝癌為多中心性發生。④早期無明顯的癥狀和體征，發現時多屬中晚期。因此，切除率低和復發率高是制約肝癌手術治療的影響因素。近年來，隨著介入放射學技術的不斷發展，介入治療已成為原發性肝癌首選的非手術治療方法，而肝癌的血供研究是原發性肝癌介入治療中至關重要的問題，術前明確肝癌的血供來源和特點對介入治療方案的制訂有重要臨床指導意義。

2.原發性肝癌的正常血供與異常血供 肝臟是雙重血供器官，血液循環十分豐富，肝動脈供應全肝血流量的25%~30%，為肝營養血供，門靜脈供應全肝血流量的70%~75%［2］。原發性肝癌的血供分為正常肝動脈血供和異常血供，原發性肝癌正常肝動脈血供路徑為腹腔干動脈→肝總動脈→肝固有動脈→肝動脈→腫瘤組織。據有關文獻資料報道，肝癌供血與正常肝實質供血相反，其供血90%~95%來自肝動脈，較少來自門靜脈，異常血供即側支血管占5%~10%［3］。由于肝癌是富血供性腫瘤，在肝癌早期，腫瘤血管與供血發生緩慢，有人根據血管的生成把肝癌的生長階段分為無血管期和血管期［4，5］，在無血管期，腫瘤因缺乏新生血管，其生長直徑難以超過2~3 mm，隨著肝癌的進展，腫瘤血管網逐步形成，原癌基因被激活并誘導產生相應的血管生長因子，誘導血管新生，當腫瘤直徑小于1 mm時，開始出現腫瘤周圍血管叢，其血供隨機來源于肝動脈或/和門靜脈；在血管期，隨著瘤體繼續增大，周圍血管叢不斷增多發展構成腫瘤豐富的血管網，而瘤體增大需要更多的血供，會引起腫瘤供血動脈迂曲擴張，腫瘤病灶增大對鄰近肝動脈和其分支形成推移，供血動脈隨腫瘤形態改變其走行方向也可改變，從而形成異常血供。原發性肝癌供血動脈來源復雜，除了主要由肝動脈直接供血外，Michels在解剖上研究發現，肝臟潛在的供血側支血管即異常血供有26條之多，當肝動脈發生閉塞或腫瘤較大且血供豐富時，這些潛在的側支血管有可能開放［6］。但是較常見的異常血供來源血管主要有腸系膜上動脈、右膈下動脈、右肋間動脈、胃左動脈、胃十二指腸動脈、右腎上腺動脈分支、副肝動脈、腹主動脈的直接分支血管及門靜脈分支血管。肝癌病灶既可以由肝動脈、胃左動脈、膈下動脈、胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈單支血管供血，也可以由右肋間動脈、右膈下動脈、右腎上腺動脈分支甚至可由腹主動脈直接發出的動脈供血，而且上述血管還可以多支同時供應腫瘤，構成腫瘤病灶的多重血供［7］。本組收集480例中晚期原發性肝癌病例中，明確單純正常肝動脈供血427例，占89.0%，與上述文獻報導大致相符，可見肝癌的血供主要來自肝動脈；異常血供53例，占11.0%，較上述文獻報道偏高，其中比例最大的異常血供為多重血供（26例，占5.4%），其腫瘤的供血可由肝動脈或腹腔干與一支或多支其他動脈（如腸系膜上動脈、右膈下動脈、右肋間動脈、脾動脈分支血管）同時供應腫瘤。其次是迷走肝動脈（19例，占4.0%）由腸系膜上動脈供血，據統計腸系膜上動脈在異常血供中具有重要的地位，它不僅是迷走肝動脈的重要來源部位，也是多重血供常見的參與動脈［7］。而副肝動脈（5例，約占1%）和門靜脈分支供血（3例，占0.6%）則較少見。因此，上述說明肝癌的異常血供還是比較常見的，這也是肝癌在介入治療中難以徹底治愈的主要原因之一。

3.了解肝動脈起源和解剖變異是確保介入治療的關鍵 原發性肝癌的介入治療，首先要對肝癌供血血管進行研究，術前明確了解肝癌的血供來源和特點，對制訂有效的治療方案尤為重要。由于原發性肝癌血液供應90%以上來自肝動脈，栓塞肝動脈可減少腫瘤血液量的90%，而正常肝實質血流量僅減少30%~40%，這為肝動脈化療栓塞治療肝癌提供理論基礎，也是介入治療成為首選的原因［8］。肝動脈走行變異較大，在中晚期肝癌患者中較顯著，除了正常肝動脈供血外，腫瘤病灶常出現異常血供。因此，實施介入治療時尋找腫瘤供血血管成為首要問題，也是超選擇性插管能否成功的關鍵，只有充分了解肝動脈的起源、解剖變異和腫瘤的異常供血，才能確保動脈插管化療栓塞的準確性和徹底性，進行血管造影時應全面徹底，隨時注意肝動脈是否存在變異及異常血供。造影順序應依次從腹主動脈→腹腔干動脈→腸系膜上動脈→脾動脈→選擇性肝動脈進行造影，注意觀察腫瘤是否有異常血供，如發現有異常血供，隨即進行造影，以明確腫瘤的血供情況，更好地實施介入治療；而實際上肝癌介入治療時可先行腹腔干動脈造影，若術中發現肝總動脈不顯影，肝動脈分支缺如，肝實質顯影不全，腫瘤染色不均或腫瘤的大小、數目與其它影像學提供的資料不相符時，再行腸系膜上動脈、膈下動脈或腹主動脈造影，尋找變異肝動脈或腫瘤的異常供血動脈，這不但可保證肝癌TACE治療效果，同時還可縮短肝癌介入治療時間，減少造影劑用量，降低患者的治療費用。總之，在實施肝癌介入治療時，應盡最大可能尋找到腫瘤的供血血管，盡可能對腫瘤所有供血動脈進行化療和栓塞，才能保證并提高原發性肝癌的治療效果。

參考文獻

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(收稿日期：2008-05-21 修回日期：2008-07-25)

(編輯：崔群飛)