顱腦損傷性精神障礙的診治進展

【關鍵詞】 顱腦損傷；精神障礙；診治進展

文章編號：1003-1383(2008)04-0480-04中圖分類號：R 749.12文獻標識碼：A

顱腦損傷所致精神障礙為腦損傷的因素與心理社會因素共同作用所致，是精神活動（認知、情感、意志行為和意識）異常的一組疾病。有研究報道交通事故傷有腦損傷的患者中77%同時伴有不同程度的精神障礙［1］，腦損傷后一年精神障礙的發病率為18.3%，明顯高于普通人群的發病率（16.4%）［2］。顱腦損傷性精神障礙患者的工作質量、生活質量和家庭關系受到嚴重損害，對其本人、家庭、社會也造成負擔，現就顱腦損傷性精神障礙相關問題作一綜述。

一、發病機理及診斷

顱腦損傷所致精神障礙發病機理尚不明確，一般認為腦對缺血缺氧的耐受力較差，腦損傷或血腫壓迫腦組織時，腦細胞一過性或長久缺血缺氧，腦干網狀結構以及皮層各部位神經突觸聯接的完整性和彼此之間聯系受到破壞等多種因素所致，從而造成相應部位腦功能的障礙，臨床上病人表現為不同程度和類型的精神障礙。目前診斷主要根據《中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD3)第3版》進行［3］，包括由各種腦損傷導致的精神障礙和后遺綜合征，即腦損傷所致精神障礙、腦震蕩后綜合征及腦挫裂傷后綜合征等。而陳大普等［4］對腦損傷性精神障礙的診斷標準作詳細的表述：①有明顯的頭部外傷史，傷前無精神障礙病史；②傷后躁狂不安，狂喊，毀物，欲傷他人，拒絕治療；③傷后語言紊亂，智能減退，具有遠近期健忘癥；④易激惹，幻覺，表現正常人際適應差，社會適應差；⑤思維遲緩，淡漠、抑郁、孤僻、爆破性語言伴強迫動作或體位；⑥失眠多夢，易怒、易喜，離奇動作。具有①及②～⑥中任何一項即可診斷為精神障礙。

張延平等［5］對359例精神障礙患者進行研究，傷后均行CT掃描證實額前區及顳前區(包括雙側)腦實質損傷占70％，其他腦葉占10％，臨床表現的癥狀、體征與腦實質損傷基本一致，無明顯腦葉形態損傷者占20％，而無明顯腦形態損傷者其精神表現更顯著且持續時間長。

二、臨床類型 

顱腦損傷所致精神障礙臨床類型主要有以下幾種：①人格改變：顱腦損傷后最常見的人格改變為易疲乏，注意力集中困難，焦慮，失眠，主觀感覺不良，抑郁，嚴重的出現淡漠，缺乏進取心，不能堅持勞動和正常工作等。另一類人格改變是情緒障礙和自我控制能力受損，表現容易激惹，舉止粗魯，情緒不穩定，道德感及羞恥感下降，并可出現攻擊行為、異常性行為和病理性激情發作等。Max［6］研究發現，人格改變以穩定型人格改變最常見，其次為攻擊型、淡漠型和偏執型。②情感障礙：顱腦損傷后情感障礙與原發性情感障礙的臨床表現極為相似，其中繼發的躁狂癥以易激惹、沖動為主要特征，而缺乏內源性情感障礙的典型過程。繼發的抑郁除有抑郁癥狀外，還多伴有頭疼、頭暈、睡眠障礙、注意力不集中、激惹性增高、記憶減退、思維遲緩、情緒不穩等癥狀。萬海濤［7］報告顱腦損傷早期的精神障礙，以躁狂型為多見，其次為抑郁型、癡呆型和精神分裂型。LeonCarrion［8］的研究結果顯示，有48.6%的患者達到了抑郁的分類標準，在這些抑郁患者中，65%有自殺危險。其原因可能是因為這些患者對周圍的事雖能夠理解和認識，而且有自己的想法，但卻因外傷遺留的行為和認知缺陷而無法去克服，從而使自己陷人悲觀情緒之中。③智能和記憶障礙：顱腦損傷后可出現腦皮層萎縮、腦室擴大、腦溝加寬或形成疤痕和粘連，破壞了腦結構的完整性，臨床上就會出現癡呆綜合征。癡呆的程度與腦損傷的程度成正比，輕度智能損害表現為注意力不集中、記憶不佳、構音障礙、語言表達能力差；嚴重癡呆者智力衰退、表情茫然、思維貧乏、呆滯、少語、生活完全不能自理。胡澤卿等［1］發現，有34.8%的患者智商低于正常，45.5%處于邊緣狀態，智力正常的僅占1 /5；記憶商＜51的占59.6%。高北陵等［9］報道在重型顱腦損傷患者中，77.6%有智力障礙，且以邊緣智力損傷和輕度智力損傷為多，11.l%的有遺忘綜合征的表現。④精神分裂癥樣精神病(schizophrenialike psychosis，SLP)： Achte KA［10］指出，顱腦損傷后精神分裂癥的發病率并不比一般人群高，但是SLP的發生率較高，達8.9%。萬海濤等［7］報道SLP的發生率為7%，以幻聽最常見。Sachdev［11］研究發現，顱腦損傷后SLP的平均發病年齡為26.3歲，平均潛伏期為外傷后54.7個月，通常緩慢起病，病程進展緩慢，前驅期常存在抑郁表現，主要表現為類偏執狂妄想和聽幻覺，伴有思維形式障礙，緊張癥狀和陰性癥狀罕見。⑤神經癥樣癥狀：顱腦損傷后神經癥樣癥狀多見于輕型顱腦損傷患者發生率為40%～65%，以神經衰弱癥狀、焦慮和情緒不穩多見，少數可出現轉換性障礙和軀體化障礙。高北陵［9］報道重型顱腦損傷患者，有19.7%的出現了神經癥樣癥狀，且與顱腦損傷的性質、范圍和損傷部位無關，其臨床癥狀與神經系統損傷的解剖和生理特點不符，故考慮為非器質性因素的可能性大。

三、 影響因素

1.腦損傷部位 腦損傷部位不同其精神異常表現亦不同。Levin［12］對顱腦損傷患者的MRI征象與認知功能障礙的關系進行研究，發現損傷病灶有40%在額葉，用回歸分析發現，MRI顯示的額葉損傷灶的大小與GCS分級及由心理測驗發現的認知功能異常之間呈正相關，左側額葉損傷與認知功能的可塑性有聯系，而右側額葉損傷灶大小與記憶障礙有關。不僅如此，額葉損傷還會帶來嚴重的人格改變、情緒和行為問題。Robinton［13］研究發現，有腦損傷的躁狂患者，主要累及右顏底部或眶額皮層或右側丘腦或尾狀核。這些區域均為邊緣系統部分或同邊緣系統緊密相連。創傷后抑郁，其損傷部位主要累及左側尾狀核頭部、左前島葉皮層和左顏底部皮層。雖然損傷也累及邊緣系統，但與抑郁相關的損傷比較，躁狂相關的損傷范圍更為廣泛，且不累及邊緣結構區域。神經生理學也發現左半球更多地與積極情緒有關，而右半球與消極情緒關系更為密切。左側顳葉損傷多伴發精神分裂癥樣精神病，而右側顳葉損傷則多伴發情感障礙，顳葉損害的患者多出現癲癇發作。多葉聯合損害時更易發生人格改變和智能缺損［14］。萬海濤［7］發現，在腦受傷部位中，精神障礙以繼發于顳葉損傷為常見(62.8%)，其次為額葉(30.2%)，其他部位少見。Berthier［15］發現，額顳葉皮層的局部挫傷容易引起強迫癥狀，并出現了罕見的強迫性遲緩和強迫性練習癥狀，同時還出現其他精神障礙，如抑郁、焦慮、情感爆發等。 Borek［16］對顱腦損傷患者進行2年的損傷定位與神經精神癥狀之間關系研究時發現，幻覺與右側腦損傷相關，而虛構和自知力缺如與左側腦損傷相關。雖然這些研究都只局限于小樣本，但都暗示了腦不同部位損傷與精神異常之間存在一定的關系。楊金福等［17］報道額顳部損傷致精神障礙發生率最高，癥狀較重，多以躁狂型和抑郁型為主。

2.腦損傷程度 腦損傷是本病的直接病因，外傷后早期精神障礙與腦損傷的嚴重程度密切相關，GCS≤8分的患者發生率較高，占所有精神障礙患者總數的74.5%［9］。但腦損傷的嚴重程度與精神障礙的嚴重程度不成比例關系，相反在某些情況下，輕度腦損傷患者可出現嚴重精神障礙的比例還相對較多［18］。Levin［12］在對閉合性顱腦損傷病人半年后進行綜合分析時發現，嚴重損傷組（GCS評分在3～8分)比輕度損傷組(GCS評分在9～12分)的病人表現出更明顯的概念紊亂、不準確的自我洞察力、主動性下降和計劃性差。Max等［13］在對有嚴重顱腦損傷年齡在5～14歲的孩子觀察14年后發現，嚴重顱腦損傷與存在明顯精神障礙的高發生率之間明顯相關，精神障礙的發生率達63%，而同齡的輕度顱腦損傷者精神障礙的發生率僅為21%。Max在研究顱腦損傷后人格改變時發現，嚴重顱腦損傷者人格改變的發生率為59%，而輕～中度者為5%［6］。 Kurihara［20］在研究兒童顱腦損傷的預后時發現，GCS＜8分或意識喪失超過2周，幾乎都有某種程度的精神異常，且預后不良，有些生活完全不能自理。以上這些研究結果顯示顱腦損傷的嚴重程度與出現精神障礙呈正相關，但有些研究卻顯示了相反的結果。因此，顱腦損傷導致的精神方面的后果由多因素共同影響造成，器質性和心因性的致病因素很復雜，兩者不能截然分開。

四、治療

1.早期藥物治療 腦損傷后到腦震蕩后綜合征之間尚有一段時間，其間可通過預防性心理治療加以防止。傷后不久即開始康復治療是明智的，此時患者不僅焦慮而且有高度的暗示性，應向患者講清損傷的本質并對疾病的預后予以解釋。病情允許，應有計劃安排患者活動，活動量宜采用漸進式，以不增加患者智力、體力和情緒的負荷為度。中型及重型顱腦損傷并發的精神障礙患者，應早期應用適當的抗精神藥物、中醫藥、腦血管擴張藥等綜合治療，而不是等癥狀明顯才進行。陳大普等［4］使用中醫藥、抗精神藥物等早期干預性治療腦損傷并發的精神障礙患者，結果發現治療組在傷后6個月內發病率為11.3%，而對照組在沒有采取正規的治療情況下隨診6個月的發生率竟高達68.5%。韓洵等［21］早期應用奈呋胺脂、川芎嗪等血管擴張藥物治療該類病人也取得較好的效果。鄒定輝等［22］經過研究發現腦損傷后的精神障礙臨床治療效果較好，尤其強調早期預防、早期發現、早期治療。

2.高壓氧治療 高壓氧對治療顱腦損傷及其所并發的精神障礙的效果是肯定的，其作用機理為：①高壓氧下血液和組織中氧分壓明顯升高，增加了氧向腦細胞的彌散。②抑制腦組織中氧自由基的產生，保護細胞膜，減輕腦水腫。③高壓氧下阻斷鈣通道異常開放，促進腦細胞功能的恢復，利于精神障礙的改善。④增加了腦干和網狀激活系統的供血量，刺激上行網狀系統，利于精神障礙的改善。王志明等［23］研究發現在應用高壓氧治療時不但加快顱腦損傷的好轉，也可以使精神障礙癥狀明顯改善。而董世節等［24］通過對顱腦損傷患者進行治療，發現在高壓氧上結合補陽還五湯加味也取得較好的效果。

3.心理及綜合康復治療 心理治療是外傷性精神病不可缺少的治療方法，而對慢性外傷性精神病患者除安排參加治療及體育話動外，最主要的是通過心理疏導恢復患者的自信心。劉清梅［25］根據患者絕望感、恐懼感、焦慮、自責、依賴性和自尊心等心理行為改變，將其分為不同的心理行為反應類型，實行個體化心理護理，取得了良好的效果。阮清鋒等［26］通過對100例顱腦損傷所致精神障礙患者進行對比治療后，認為對損傷性精神障礙患者一旦診斷明確要早期及時治療，常規治療即可取得較好的療效，而能積極進行綜合康復治療，將會取得更明顯而確切的療效，尤其近期療效是滿意的。

總之，腦損傷后出現精神障礙是一個不容忽視的問題，是顱腦損傷后嚴重并發癥之一，后果比較嚴重，但是隨著臨床上對腦損傷性精神障礙認識的不斷提高，以及臨床實驗的不斷深入發展，只要神經外科醫生在治療腦器質性損傷的同時，也要對這個問題予以重視，根據病情進行針對性的檢查，做到早期診斷、早期預防、合理治療，及時采取積極有效的治療措施，將會大大地提高治愈率，改善患者的預后，減少精神殘疾的發生。因此，隨著科技進步及藥物的改進，我們相信腦損傷性精神障礙的治療一定有光明的前景。

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(收稿日期：2008-03-31 編輯：潘明志)