早期梅毒實驗室檢查的現狀

【關鍵詞】 早期梅毒；實驗室檢查

文章編號：1003-1383(2008)04-0483-03中圖分類號：R 759.104.46 文獻標識碼：A

梅毒是由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）感染引起的一種慢性全身性傳染性傳播疾病，對健康的危害程度僅次于艾滋病，幾乎可以引起全身所有組織器官的損害和病變，導致功能障礙。近年來，梅毒在我國的再次流行，發病率呈逐年上升的趨勢。梅毒早期主要侵犯皮膚黏膜，晚期可累及心血管及中樞神經系統等重要器官［1］，給身體造成嚴重的損害，既嚴重危害了社會健康，又影響了家庭的安定。因此，對梅毒進行早期診斷、早治療，對控制其蔓延至關重要。敏感性、特異性高的梅毒檢測方法對梅毒的診斷最有效。根據梅毒的生物學及免疫學特性，目前國內外所用的梅毒螺旋體的檢測方法亦很多，現將主要的檢測方法作一綜述。

非特異性梅毒血清學試驗的陽性檢出率

非特異性梅毒血清學檢查方法有快速血漿反應素環狀卡片實驗(RPR)和甲苯胺紅不加熱血清反應素試驗（TRUST）兩種。RPR是20世紀80年代問世的非特異性梅毒血清學試驗，也是目前國內各實驗室廣泛應用的主要篩查試驗。RPR法檢測血清中非特異性抗體，所用抗原為標準的牛心肌脂抗原，主要用于早期梅毒的診斷，王劍等［2］報道RPR用于早期梅毒檢測陽性率為75%~85%。該方法有操作簡便、迅速、結果容易判定、不需滅活、不需顯微鏡、抗原不需新鮮配制等優點，適用于大量標本檢測，目前許多血站用此試驗對獻血者進行梅毒普查。但凡屬于密螺旋體屬的螺旋體均具有與梅毒螺旋體完全一樣的類脂質抗原，其主要成份是心擬脂，可激發機體產生抗體，并與牛心磷脂發生反應，因此易出現生物學假陽性反應，且當抗體含量過高時易出現假陰性反應，即前帶現象(prozonephenomnon)［3］。路麒等［4］通過實驗發現溫度較低（低于9℃）時，RPR的假陰性率達10.1%時會有漏檢。而TRUST試驗所用的抗原是從牛心提取的心磷脂和從雞蛋黃提取的卵磷脂及膽固醇，與RPR方法比較，TRUST試驗是在VDRC試劑中加了甲苯胺紅溶液，陽性呈紅色有不同程度的凝塊懸于液體中，在白色紙卡上結果清晰易讀，簡便快速，穩定性好，對非特異性反應素抗體導致的陽性標本，TRUST法的檢出率和重復性都強于RPR法，EbelA等［5］通過實驗比較認為TRUST法比RPR效價測定高一個滴度，根據滴度的變化有助于判斷梅毒的治療效果、復發或再感染，這是其他方法不可替代的。缺點是許多因素影響結果，如高脂血癥和抗心磷脂抗體陽性的血清均可干擾而出現假陽性結果［6］。黃波等［7］報道此法對早期梅毒檢測出現較高的假陰性（10%）。王治萍等［8］通過改進實驗方法發現，應用全自動微孔板法改進TRUST，實現機械操作，減少了人為因素及標本差錯，可使其敏感度和特異性提高3%以上。

重組基因與免疫反應的臨床應用

采用純化重組基因的梅毒抗原，以膠體金作為指示標記，于硝酸纖維素膜上進行反應（膠體金法），以雙抗原夾心法原理，快速定性檢測人血清或血漿中的梅毒螺旋體特異性抗體，具有快速、簡便、靈敏度高、特異性強及無需儀器設備之特點。王華等［9］報道此方法對早期梅毒的檢出率可達97.22%，其特異性和靈敏度與TPPA相近，對縮短TP的“窗口期”更有臨床意義，比TRUST能更早發現梅毒，抗體滴度低時更易觀察結果，可最大限度地避免實驗過程中標本處理、溫度、濕度、pH值等因素對結果的影響。由于膠體金法試劑成本低，符號顯示結果明確，操作簡便，可分批或單人份檢測，結果易保存。因此，采用靈敏特異的梅毒螺旋體抗體膠體金法可以完全替代TRUST，作為大批量標本梅毒篩查的理想方法，又可以作為診斷試驗。但梁大立等［10］在實驗過程中發現血清或血漿中特異性梅毒螺旋體抗體濃度過低時，梅毒螺旋體抗體膠體金法會產生假陰性反應（1.57%），這就需要與TPPA方法結合進行綜合判斷。

梅毒螺旋體酶聯免疫吸附試驗(TPELISA)是一種通過基因工程，經利用梅毒螺旋體多肽抗原(KD47、KD42、KD15)包被于反應板的試驗，用雙抗原夾心法測定梅毒特異性抗體，為近年來應用TP基因工程研制成功而建立的方法。Castro等［11］報道其靈敏度、特異度較高。TPELISA方法主要檢測梅毒螺旋體IgG和IgM抗體， 俞偉國等［12］和程艷杰等［13］報道此類方法對早期梅毒的診斷，其敏感度在80%～99.5%，特異性在90.2%～100%。此法檢測操作簡便，取樣量少，不受樣本中纖維蛋白和溶血等影響，一次可進行多份樣本的檢測，具有敏感性高，特異性好，能自動化，判斷結果客觀準確，成本低，操作簡便，適用于大量樣本，試劑盒價格便宜，設備簡單，試劑穩定，受干擾因素少，結果打印存檔，便于實驗室標準化和實驗室管理等優點，是一種集篩查和確診為一體的檢測梅毒的好方法，值得臨床大力推廣。ELISA法對梅毒患者的檢出率與患者血清中梅毒螺旋體特異性抗體的含量有關，當患者血清梅毒螺旋體特異性抗體含量低于試劑檢測限時，就有可能出現假陰性，且TPELISA檢測的是梅毒螺旋體總抗體，在梅毒患者治愈后相當長時間仍為陽性， 因此Manavi等［14］認為不利于臨床判定是近期感染還是曾經感染和疾病狀態。

免疫PCR法檢測梅毒螺旋體是目前最敏感的一種微量分子檢測方法，應用于檢測梅毒螺旋體特異性抗體，可直接檢查病原體的基因。史俊巖等［15］對120份梅毒血清同時進行免疫PCR和ELISA法檢測，結果免疫PCR法陽性檢出率為81.7%，而ELISA法僅為59.2%，認為在相同條件下免疫PCR法敏感度優于ELISA法。俞偉國等［12］通過實驗比較也認為免疫PCR法診斷一期梅毒的靈敏度高于ELISA及RPR法，其靈敏度、特異性均較高，且結果報告迅速，具有臨床推廣價值，這對于梅毒患者的早期診斷和及時治療及發病機制研究具有重要意義，尤其是對可疑梅毒患者和梅毒螺旋體特異性抗體陰性輸血人員的復檢具有重要的應用價值。但必須嚴格操作，防止假陽性的產生。

直接觀察梅毒病原體的檢測方法

直接觀察分泌物中的梅毒螺旋體，如見到運動活潑的蒼白螺旋體可直接診斷梅毒。是最特異、最準確的診斷方法，但靈敏度低。

暗視野檢查法是梅毒病原體檢測的主要方法，其原理是取皮膚及黏膜破潰的組織液，用暗視野顯微鏡直接觀察到病灶分泌物中的梅毒螺旋體，適用于有硬下疳、扁平濕疹等典型皮膚黏膜損害的早期梅毒患者，在早期梅毒中較RPR、TPPA敏感，通過結合臨床癥狀可直接診斷早期梅毒，被視為診斷的金標準。但傅宗芬等［16］認為，由于受病程、某些外加因素以及檢測人員技術水平的影響，敏感性較低（為76.5%）。暗視野檢查法(DF)適用于早期梅毒的診斷，該方法不僅操作簡單，且經濟、快速，但此法很難從干疹或血液中檢測梅毒螺旋體，對晚期及隱性梅毒病人或口腔病灶材料也不適用。目前多應用

染色法，常用的有銀染色或剛果紅染色。刮取損害表面滲出物，薄涂于潔凈玻片上進行鍍銀染色，鍍銀染色能使梅毒螺旋體染成棕褐色或黑褐色，楊光河等［17］報道采用此法其陽性率可達97.3%，高出暗視野檢查法，且染色層次清楚，反差明顯，形態清晰，梅毒螺旋體易被著色辯認，封片后可永久保存標本，具有快速、簡便和可靠的診斷價值，是早期梅毒的優選實驗方法。而剛果紅染色是取患者皮損處的組織滲出液直接印于玻片上進行染色。其染色方法簡單、方便經濟，技術易掌握，鏡下菌體形態固定，易于觀察、識別，特異性染色干擾影響少，唐書謙等［18］比較銀染色法和剛果紅染色法對早期梅毒患者進行梅毒螺旋體檢查，發現銀染色法的陽性率為50%，而剛果紅染色法的陽性率為70%，認為剛果紅染色法陽性率高于鍍銀染色法。及時對臨床上出現的無痛性潰瘍患者進行TP檢測，對于早期梅毒的診斷很有必要。但銀染色和剛果紅染色不能觀察梅毒螺旋體的運動方式，因此與類似梅毒螺旋體的其他物質易混淆。

梅毒感染后可造成全身各個器官損害，其中骨骼是常見的受損部位，可造成干骺端、骨干、骨膜的破壞和增生，因此影像學檢查可顯示出異常。新生兒患者出生時約60%無癥狀，易漏診，因此影像學檢查對早期先天性梅毒感染的無癥狀嬰幼兒有重要的診斷價值，但向葵等［19］報道檢查陽性率不高，約為27.27%。隨著日齡增加，骨損程度會加重，到嬰兒期X線影像學檢查陽性率明顯提高。

確認試驗檢測的敏感性和特異性

梅毒螺旋體血球凝集試驗(TPHA)為目前國內醫院常用的梅毒血清確認試驗。是用生物細胞(火雞或羊紅細胞)做抗原載體，吸附從兔睪丸中提取的粗制梅毒螺旋體粉碎物抗原，檢測血清中特異性梅毒螺旋體抗體。試劑制備過程中用兔睪丸提取物、兔血清及Reiter株做吸收劑，排除了各種非特異性反應，因此TPHA的敏感性和特異性較高。白雪梅等［20］對早期梅毒患者血清的檢測方法進行比較時，發現TPHA的特異性接近或達到100%。缺點是試劑成本較高，不易保存，操作較麻煩，且易發生自凝現象和生物學假陽性。

梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)與TPHA試驗不同，TPPA試驗是將特異性梅毒螺旋體抗原包被在明膠顆粒上，省略了吸收劑，不受生物因素影響，與血清上的特異性抗體結合后出現肉眼可見的凝集反應，這種檢測方法有著很高的敏感度和特異性，目前世界許多國家廣泛使用IgMTPPA作為確證試驗。Castro等［21］報道此法采用梅毒螺旋體天然抗原作為診斷抗原，其檢出率可接近100%，特異性高，且操作較簡便，結果清晰易判斷，但價格昂貴和結果判斷難以自動化等缺點限制了醫院應用。

熒光密螺旋體抗體吸收試驗（FTAABS）是采用非致病性密螺旋體提取物作為吸收劑吸收待檢血清，排除了同屬抗原的交叉結合，保證了試驗結果的特異性;以整條梅毒螺旋體檢測血清中抗體，確保各種抗原分子的完整存在，提高了試驗的敏感性。但程艷杰等［13］在對252例梅毒患者血清進行幾種檢測方法比較時，認為其敏感性稍低于TPPA，且由于試驗過程繁瑣，技術要求高，需要熒光顯微鏡等諸多因素的存在，現只用于有爭議的標本確認，臨床常不開展此項檢測。少數情況下也有出現生物學假陽性的報道［22］。

梅毒螺旋體免疫蛋白印跡試驗(WB)是20世紀80年代發展起來的一種檢測技術，它結合了免疫學和分子生物學的特點，敏感性高，特異性強，能快捷準確檢測血清內的IgM抗體。該試驗是通過電泳轉移硝酸纖維膜抗原條上含有梅毒螺旋體的各種成分來確認是否梅毒感染。梅毒螺旋體相對分子質量為47000的脂蛋白，具有特異的強免疫原性，其早期參與炎性反應。黨倩麗等［23］對臨床梅毒早期患者進行血清WB檢測，結果顯示相對分子質量為47000的條帶最先出現陽性率為100%，認為相對分子質量為47000的條帶對診斷早期梅毒有敏感且特異的價值。黃進梅等［24］也報道WB法對早期梅毒的檢出率亦達到100%。認為WB法檢測在早期梅毒的診斷中具有重要意義，WB還可用于胎傳梅毒的診斷。免疫蛋白印跡法用于梅毒診斷優于FTAABS和TPHA方法，對于非螺旋體標本(包括正常標本、生物學假陽性標本以及γ球蛋白增高或抗核抗體的標本)檢測沒有假陽性或可疑反應，且操作簡便，不要求試驗儀器和環境，區帶陰陽界限分明，結果容易判定。但成本太高，應降低硝酸纖維膜抗原條的制備過程，以降低成本。

梅毒在我國的發病率明顯的增大，其流行對人類的的健康形成了嚴重的威脅，也給社會造成了巨大的壓力，對梅毒患者的早期診斷已成為醫務人員的首要任務。因此提高早期梅毒的確診率，加強早期梅毒的診斷治療，對梅毒的防治具有重要的臨床意義。各實驗可根據自身條件選擇一種敏感性和特異性均高的檢驗方法，及早、準確地為早期梅毒的診斷提供重要的依據。以上各種試驗各有優缺點，研究人員仍在尋找敏感、準確、全面的檢測方法。

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(收稿日期：2008-03-07 修回日期：2008-07-30)

(編輯：崔群飛）