腹腔鏡在腹部外科的臨床應(yīng)用進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；腹部外科；微創(chuàng)意義

文章編號：1003-1383(2008)04-0492-03中圖分類號：R 656.061 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

近十年來，腹腔鏡在外科的應(yīng)用日益廣泛，已取代了部分傳統(tǒng)手術(shù)，并取得驚人的進(jìn)展，從單純的膽囊切除發(fā)展到胰十二指腸切除等高尖手術(shù)，給外科領(lǐng)域帶來了一次革命性的突破，逐步形成了微創(chuàng)外科這一發(fā)展的新模式。腹腔鏡超聲刀的使用促進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展，近幾年其在腹部外科手術(shù)的微創(chuàng)意義愈加明顯，表現(xiàn)在手術(shù)局部創(chuàng)傷小和全身應(yīng)激反應(yīng)輕。腹腔鏡的臨床應(yīng)用研究作為21世紀(jì)外科領(lǐng)域的重點發(fā)展課題之一，研究成果對微創(chuàng)外科的進(jìn)一步發(fā)展起著重要的促進(jìn)作用，逐步實現(xiàn)電子傳遞信息，推動遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)交流。本文就腹腔鏡在腹部外科應(yīng)用的現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

腹腔鏡在腹部外科應(yīng)用的微創(chuàng)意義

腹腔鏡超聲刀具有特別的優(yōu)越性，應(yīng)用腹腔鏡超聲刀施行腹部外科手術(shù)可使組織蛋白分解凝固，產(chǎn)生止血、切割、分離的效果，與電凝相比具有切割精確、可控制的凝血作用、組織的熱損傷小，極少有煙霧和焦痂，手術(shù)野清晰，使手術(shù)時間縮短。無電流通過病人身體，避免組織電傳導(dǎo)損傷［1］。由于腹腔鏡超聲刀具有上述優(yōu)點，使得一些腹部復(fù)雜手術(shù)和惡性腫瘤的根治手術(shù)得以完成，使腹腔鏡在腹部外科臨床應(yīng)用的微創(chuàng)意義更加明顯。

其微創(chuàng)意義主要表現(xiàn)在對局部創(chuàng)傷小，全身應(yīng)激反應(yīng)輕及對免疫系統(tǒng)功能影響小。

局部創(chuàng)傷小即手術(shù)創(chuàng)傷小，主要表現(xiàn)在［2］：①開腹手術(shù)需要大的切口來顯露術(shù)野，而腹腔鏡外科手術(shù)不需要大切口，所用的照明可深達(dá)手術(shù)野，且有放大效果，也無需改變體位和氣腹壓力及牽拉便可達(dá)到手術(shù)所需要的術(shù)野。固有套管保護(hù)，腹壁多個小切口不受牽拉，其損傷程度的總和比相當(dāng)于它的傳統(tǒng)手術(shù)小;②手不進(jìn)人腹腔減少了臟器的損傷和對臟器功能的干擾，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，腹內(nèi)粘連反應(yīng)少;③腹腔鏡手術(shù)需要無血的手術(shù)環(huán)境，手術(shù)操作多是凝、止血再分離或邊止血邊分離。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗的累積，一般的膽囊切除術(shù)只需要20～30 min，出血量少，平均為25 ml，而結(jié)腸切除手術(shù)只需2 h，脾切除和腎上腺切除手術(shù)約需30～100 min，平均出血量少于開腹組，縮短手術(shù)時間無疑減少了創(chuàng)傷［3，4］。

全身反應(yīng)輕，主要觀察相關(guān)系統(tǒng)對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。觀察

神經(jīng)體液系統(tǒng)反應(yīng)多以腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)酮(corticoste)為測定指標(biāo)。國外學(xué)者Kuntz等用鼠做腹腔鏡結(jié)腸切除手術(shù)的實驗研究， Berguer也用鼠做腹腔鏡胃底折疊術(shù)的實驗研究，結(jié)果均表明，腹腔鏡手術(shù)組血漿皮質(zhì)酮水平明顯低于開腹手術(shù)組，兩組之間的統(tǒng)計學(xué)差異具有顯著性(P＜0.05)，表明腹腔鏡外科手術(shù)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯低于開腹手術(shù)［5］。在

免疫系統(tǒng)中，白細(xì)胞介素(IL1，IL2，IL6)對創(chuàng)傷和感染有較強(qiáng)的反應(yīng)，是測定組織損傷程度的常用指標(biāo)。國內(nèi)外大量研究結(jié)果表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)后白細(xì)胞介素均有升高，但開腹者的升高水平比腹腔鏡者明顯［6］。另一個觀察指標(biāo)是術(shù)后臟器功能恢復(fù)情況，

由于腹腔鏡手術(shù)對局部創(chuàng)傷小，全身應(yīng)激反應(yīng)輕及對免疫系統(tǒng)功能影響小，術(shù)后臟器功能恢復(fù)快，患者可在短期內(nèi)恢復(fù)正常活動及進(jìn)食。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后當(dāng)天或第2天便可下地活動和進(jìn)食，一般在術(shù)后3～4天出院。腹腔鏡脾切除術(shù)后2天恢復(fù)腸功能，可進(jìn)流食，術(shù)后住院平均為5天。腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后腸功能恢復(fù)和進(jìn)食時間以及術(shù)后住院時間也明顯短于開腹手術(shù)［7］。

腹腔鏡在腹部空腔臟器手術(shù)的應(yīng)用

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)與開腹膽囊切除術(shù)(OC)相比，LC具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、住院時間短、臟器功能恢復(fù)快等優(yōu)點，已逐漸取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除而成為一種常規(guī)手術(shù)，但膽囊管和膽囊動脈的變異以及膽囊與周圍組織的粘連，仍是腹腔鏡外科醫(yī)生永恒的話題［8］。膽囊管、肝總管、膽總管、小網(wǎng)膜孔和右肝臟面，在LC中的充分暴露是安全、清晰解剖膽囊動脈、膽囊管，是預(yù)防術(shù)中出血、膽總管損傷的重要保證。現(xiàn)在腹腔鏡用于膽道的手術(shù)有膽總管探查、纖維膽道鏡取石、T管引流、膽總管一期縫合等。主要并發(fā)癥有膽瘺、膽道出血、結(jié)石殘留、膽管狹窄等。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者做了許多有益的探索，其中三鏡(纖維十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡)聯(lián)合對膽總管結(jié)石的治療取得了顯著效果；另外，腹腔鏡超聲診斷儀的應(yīng)用也為術(shù)者提供了最直觀的術(shù)中影像學(xué)資料。據(jù)統(tǒng)計，約70％～80％的膽總管結(jié)石及膽道狹窄的治療已能用內(nèi)鏡完成，不再需要復(fù)雜的外科手術(shù)［9］。目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石的腹腔鏡外科治療仍是外科醫(yī)生努力的方向之一。

腹腔鏡胃腸手術(shù)與其他腹腔鏡手術(shù)有所不同［10］，存在不少的難度與復(fù)雜性：①胃腸手術(shù)涉及范圍較廣泛，從而增加了手術(shù)的難度。②胃腸血供復(fù)雜而豐富，且血管變異多，不易辨別分離，操作稍有不慎即可導(dǎo)致大出血，或引起某段腸管的血運障礙。③消化道手術(shù)不僅是病灶的切除，更重要的是消化道的連續(xù)性重建。④腹腔鏡下胃腸癌腫切除有可能使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。因此，腹腔鏡在胃腸手術(shù)方面的應(yīng)用仍存在一些爭議，但腹腔鏡以它對患者創(chuàng)傷小、痛苦小、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，使許多學(xué)者不倦的探索。目前，國內(nèi)外學(xué)者對腹腔鏡下胃手術(shù)的爭論焦點在于對胃癌的根治，一是手術(shù)的適應(yīng)證，二是術(shù)式的選擇，三是能否達(dá)到根治。許多學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可用于早期胃癌，而中晚期胃癌值得進(jìn)一步探討［11］。腹腔鏡下小腸手術(shù)爭論的焦點在于小腸梗阻的治療。小腸梗阻80％以上是由腸粘連引起。有學(xué)者對臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)約60％的小腸梗阻可在腹腔鏡下得到治愈，恢復(fù)時間較開腹手術(shù)顯著縮短［12］。因此，腹腔鏡下手術(shù)治療小手術(shù)腸梗阻具有一定的優(yōu)越性，但從統(tǒng)計數(shù)字來看，手術(shù)仍然具有較大的風(fēng)險，提請嚴(yán)格把握適應(yīng)證。腹腔鏡下直、結(jié)腸手術(shù)一般用于癌腫根治。出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點較突出，目前已較廣泛應(yīng)用于臨床。但有學(xué)者對腹腔鏡術(shù)后腫瘤的種植情況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔種植率和切口種植率均明顯高于開腹手術(shù)。另有學(xué)者持不同意見，認(rèn)為腹腔鏡術(shù)后癌細(xì)胞是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，關(guān)鍵在術(shù)者的操作技巧。可見術(shù)者的臨床經(jīng)驗和腹腔鏡操作的熟練程度是決定直、結(jié)腸癌能否得到根治的關(guān)鍵因素。

腹腔鏡在腹部實質(zhì)性器官及創(chuàng)傷的診治

腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)可用于治療大多數(shù)脾臟疾病，手術(shù)適應(yīng)證大致與開腹脾切除術(shù)(OS)相同［13］。包括：①需行脾切除治療的血液病患者;②脾臟良性占位病變，如脾錯構(gòu)瘤、脾多發(fā)性囊腫、肉芽腫性脾炎等;③繼發(fā)性脾功能亢進(jìn);④外傷性脾破裂，無法保脾且出血速度較慢者，在患者條件允許的情況下可急診行LS。絕對禁忌證與OS相同，相對禁忌證：①膈疝和肥胖患者;②急性腹膜炎、有左上腹手術(shù)史;③脾膿腫等脾感染性疾病;④中、后期妊娠;⑤脾臟惡性腫瘤;⑥脾動脈瘤;⑦淋巴瘤伴脾門淋巴節(jié)腫大;⑧門脈高壓癥。原發(fā)性血小板減少性紫癜患者脾臟不大，是開展LS最理想的疾病。LS要求脾臟長徑≤15 cm，如果脾臟過大，會增加手術(shù)操作難度。以往人們不敢在腹腔鏡下處理門脈高壓癥曲張的血管，如今超聲刀、EndoGIA的逐漸普及和手輔助腹腔鏡技術(shù)的推廣，已有很多用手助腹腔鏡行脾切除加門奇靜脈斷流術(shù)［14］，完全腹腔鏡脾切除加門奇靜脈斷流術(shù)也有報道［15］。

目前對于肝臟LLR病例的選擇局限于開腹手術(shù)適應(yīng)證的范圍，一般認(rèn)為：①傳統(tǒng)開腹手術(shù)的禁忌證;②病變體積過大，范圍超過2個以上肝段;病灶位置相對靠后、過深，影響第一和第二肝門暴露和分離;緊鄰或侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部;③肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清;④有上腹部手術(shù)史且腹內(nèi)粘連嚴(yán)重等均屬于LLR禁忌證［16］。國外研究表明，腹腔鏡可以在一定范圍內(nèi)擴(kuò)大肝切除術(shù)的適應(yīng)證，AbdelAtty等［17］對3例開腹手術(shù)禁忌的肝硬化失代償期患者安全地實施了LLR，但涉及病例較少。總體說來對比開腹肝切除術(shù)，現(xiàn)階段LLR適應(yīng)證還相對局限。肝臟是體內(nèi)最大的實質(zhì)性器官，出血和止血是肝臟外科的主題。切肝時控制出血是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵，目前無合適的肝門阻斷器械和缺乏理想的腹腔鏡切肝設(shè)備，一直是手術(shù)的最大困擾［18］。腹腔鏡下切肝器械除要求盡量減少切肝時出血外，同時還要能分離和處理肝臟內(nèi)大的血管和膽管，降低出血和膽漏的發(fā)生率。現(xiàn)有的肝臟實質(zhì)離斷技術(shù)有高頻電刀、水噴刀、氬氣刀、微波刀、超聲刀、血管吻合器等，應(yīng)用時均有不同程度的缺陷。

目前對胰腺腔鏡手術(shù)的報道不多，主要用于對胰腺內(nèi)小腫瘤的摘除、胰體尾部的切除和胰腺空腸吻合術(shù)。胰體尾的切除涉及到脾臟保留與否，關(guān)鍵是要看胰尾與脾臟是否有粘連，腹腔鏡下關(guān)閉切割器的應(yīng)用也使胰的處理極大地簡化。胰管空腸的吻合主要應(yīng)用于胰頭的占位病變。胰腺腹腔鏡手術(shù)的成功與否，關(guān)鍵在熟悉胰腺本身和其前后血管走行及變異，術(shù)者的經(jīng)驗和手術(shù)操作技巧也是手術(shù)成功的保證。目前，腹腔鏡下胰十二指腸的切除仍是內(nèi)鏡外科醫(yī)生努力的方向［19］。急性膽源性胰腺炎可急診行電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以緩解胰腺炎癥。急性壞死胰腺炎亦有經(jīng)腹腔鏡行腹腔沖洗引流術(shù)的報道。電視腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷診治方面有明顯的優(yōu)勢［2］：①直視下對大部分血流動力學(xué)穩(wěn)定的腹部外傷患者進(jìn)行明確的診斷和治療，避免了不必要的開腹探查。②術(shù)前明確診斷，降低陰性剖腹探查手術(shù)率。③使術(shù)者對傷情做到心里有數(shù)，指導(dǎo)切口和術(shù)式的選擇。但是，電視腹腔鏡對腹部創(chuàng)傷仍存在明顯的局限：①外傷后血流動力學(xué)不穩(wěn)患者為腹腔鏡探查的禁忌證。②腹腔鏡對腹膜后創(chuàng)傷的診治仍值得探討。③腹腔鏡對腹部臟器損傷的處理能力仍受到器械制約。因此，電視腹腔鏡對腹部創(chuàng)傷的探查應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，把握好中轉(zhuǎn)開腹指征和時機(jī)，充分發(fā)揮腹腔鏡急癥腹部探查的優(yōu)勢。

新的微創(chuàng)外科設(shè)備的應(yīng)用及發(fā)展前景

隨著科技的飛速發(fā)展，各種先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)都在向醫(yī)學(xué)滲透，包括微電子學(xué)、計算機(jī)技術(shù)、光電技術(shù)、電信技術(shù)等，將使得腹腔鏡技術(shù)更趨現(xiàn)代化、合理化，模擬更逼真。可以預(yù)見，腹腔鏡外科在廣度和深度上會不斷取得進(jìn)展。主要的發(fā)展有以下幾個方面［2，20，21］：①模擬手，科學(xué)家們正在致力于利用一些橫斷傳感儀器和設(shè)備，使醫(yī)生的手在操作時通過操作器械產(chǎn)生“手感”，使得腹腔鏡技術(shù)近似于醫(yī)生手的操作。②機(jī)器人，人們正在利用自動化系統(tǒng)，利用機(jī)器人進(jìn)行各種腹腔鏡技術(shù)的操作，有關(guān)這方面的研究已有報道，可望在不久的將來得以實現(xiàn)。③網(wǎng)絡(luò)化，通過衛(wèi)星建立世界范圍內(nèi)的信息網(wǎng)、聯(lián)絡(luò)網(wǎng)、操作網(wǎng)點，使得醫(yī)生對患者的診治通過電訊電傳，遠(yuǎn)距離對話而完成。通過計算機(jī)操作控制機(jī)器人而能夠完成遠(yuǎn)距離的手術(shù)操作。④腹腔鏡外科手術(shù)遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)交流隨著電子信息傳遞技術(shù)的進(jìn)步，在有寬帶高速網(wǎng)絡(luò)的地方，可通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行腹腔鏡遠(yuǎn)程手術(shù)學(xué)術(shù)交流，遠(yuǎn)程手術(shù)會診和遠(yuǎn)程手術(shù)。上海瑞金醫(yī)院鄭民華教授介紹該院曾與江蘇無錫和蘇州進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)演示和會診，效果很好。⑤微創(chuàng)外科是21世紀(jì)外科發(fā)展的重點課題之一，微創(chuàng)外科發(fā)展條件已具備，關(guān)鍵是改變觀念。首先作為一個先進(jìn)醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)當(dāng)認(rèn)清和跟上科學(xué)發(fā)展形勢，樹立以患者為本的醫(yī)療原則，選用和掌握使患者得到合理治療而受損傷最輕的治療方法。微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科是相輔相成的，微創(chuàng)外科必須以傳統(tǒng)外科為基礎(chǔ)，以傳統(tǒng)外科的標(biāo)準(zhǔn)來衡量微創(chuàng)外科的治療效果，以傳統(tǒng)外科為后盾。微創(chuàng)外科是今后外科的發(fā)展方向，有一個集中、擴(kuò)散、推廣、普及的過程，需要全體外科醫(yī)生共同努力。

參考文獻(xiàn)

［1］Antevil JL Bhoynal S，Bmnson ME， et al.Safe and rapid laparoscopic access a new approach［J］.World J Surg，2005，29(6)：800-803.

［2］黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化21世紀(jì)外科的主旋律［J］.中華外科雜志，2002，40(1)：9-11.

［3］楊 鎮(zhèn)，裘法祖.我國開展微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀與展望［J］.腹部外科，2004，17(2)：68-69.

［4］王泉云，王 健，羅方武.兩種麻醉方法對腹腔鏡氣腹的血液動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)變化的作用［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1999，19(8)：456-458.

［5］ 劉憲生，錢家勤，李方和.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)患者血清白細(xì)胞介素6和C反應(yīng)蛋白水平［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1998，15(2)：72-74.

［6］白春學(xué). 機(jī)械通氣輔助救治哮喘危重狀態(tài)初步探討［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，1993，13(6):24.

［7］耿 瑋，曹月敏，常迎彬，等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的對比研究［J］.中華外科雜志，1999，37（7）：415-417.

［8］李 翔，朱 宏.復(fù)雜的腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作體會［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2003，12(2)：127-128.

［9］王智峰，祝學(xué)光，劉玉蘭.膽石癥的診斷與治療進(jìn)展［J］.臨床消化病雜志，2006，18（6）：325-327.

［10］Migoh S，HasudaK，NakashimaK， et al.The benefitof laparoscopy-assisted distalgastrectomy comparedwith conventionalopendistal gastrectomy：a case-matched control study［J］.Hepato-Gastroenterology，2003，50(54)：2251-2254.

［11］HuscherCG，MingoliA， SgarziniG， et al.Video laparoscopic totaland subtotalgastrectomywith extended lymph node dissectionfor gastric cancer［J］.Am J Surg，2004，188(6)：728-735.

［12］MelvinW， Fernandez JD. Percutaneous endoscopic transgastricjejunostomy： a new approach［J］.Am Surg，2005，71(3)：216-218.

［13］董 擂，董 旋，李克軍，等.腹腔鏡在脾臟外科的應(yīng)用進(jìn)展［J］.肝膽外科雜志，2006，11（4）：350-352.

［14］許紅兵，鄒一平，鄭 方，等.腹腔鏡脾切除術(shù)體會［J］.中華肝膽外科雜志， 2006， 6(5)： 386-388.

［15］Targarona EM， Espert JJ，Bombuy E， et al.Complications of laparoscopic splenectomy［J］.Arch Surg，2000，135：1137-1140.

［16］Cherqui D，Husson E，Hammoud R，et al.Laparoscopic liver resections：a fesibility study in 30 patients［J］.Ann Surg，2000，232(6)：753-762.

［17］Smyrniotis VE，Kostopanagiotou GG，Gamaletsos EL，et al.Total ver-sus selective hepatic vascular exclusion in major liver resections［J］.AmJ Surg，2002，183(2)：173-178.

［18］張志偉，陳孝平.肝切除術(shù)中各種斷肝技術(shù)的特點［J］.肝膽外科雜志，2006，14(4)：214-242.

［19］黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化的總體研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志， 2004， 4(1)： 1-5.

［20］AnvariM.Robot-assisted remote telepresence surgery［J］.Se-min Laparosc Surg， 2004， 11(2)： 123-128.

［21］acobsen G， ElliF， Horgan S. Robotic surgery update［J］.SurgEndosc， 2004， 18(8)： 1186-1191.

(收稿日期：2008-06-26 編輯：崔群飛)