胎膜早破的預測與診斷研究進展

【關鍵詞】 胎膜早破；羊水；預測；診斷

文章編號：1003-1383(2008)04-0494-03中圖分類號：R 714.43+3 文獻標識碼：A

臨產前的胎膜破裂稱為胎膜早破（Premature rupture of fetal membrane，PROM），是產科的一種常見并發癥。妊娠滿37周后的胎膜早破發病率約為10%，妊娠不滿37周的胎膜早破發病率約為2.0%～3.5%。PROM可并發早產、臍帶脫垂及母兒感染［1］。PROM一旦發生，若處理不當可危及母兒生命。由于診斷方法不同，而使診斷率有較大的差異，在處理上給予假陽性病例不必要的干預，可導致早產；反之，讓假陰性者盲目的等待，可引起嚴重感染。因此，準確及時診斷PROM至關重要。產科醫生期望建立特異性好、靈敏度高、檢測快速且對患者無痛苦的檢測PROM的方法。本文對胎膜早破的預測及近幾年來國內胎膜早破檢測及研究方法進行綜述如下，供臨床使用參考。

胎膜早破的預測及其臨床診斷依據

導致胎膜早破的因素很多，往往是多種因素作用的結果，常見的因素有生殖道病原微生物上行感染，羊膜腔壓力升高，胎兒先露部高浮，營養因素，宮頸內口松弛，細胞因子等［1］。因此要想在早期預測胎膜早破的發生尚有一定困難。魏琳等［2］通過孕婦血漿纖維結合蛋白變化預測胎膜早破、早產，結果胎膜早破、早產組FN(纖維結合蛋白)明顯低于對照組(P＜0.01)，宮內感染、產褥感染發生率明顯高于對照組(P＜0.001)。認為纖維結合蛋白水平降低，可作為預測胎膜早破發生、早產及提示感染的早期監測指標。馮淑群等［3］應用免疫層析法檢測胎膜早破孕婦宮頸陰道分泌物中脫磷酸化的胰島素樣生長因子結合蛋白1（IGFBP1）的含量。發現胎膜早破組孕婦宮頸陰道分泌物中IGFBP1的含量明顯高于正常孕婦組IGFBP1的含量。從而認為檢測宮頸陰道分泌物中的IGFBP1是診斷胎膜早破快速、準確的方法。因此，盡管相關研究尚少，但目前認為孕婦血漿纖維結合蛋白變化及胰島素樣生長因子結合蛋白1可作為預測胎膜早破的指標。而其他潛在的新的預測指標則有待進一步探討研究。

孕婦中PROM發生率較高，可能由感染、胎膜發育不良、羊水過多、多胎等因素引起，增加了早產的風險及羊膜炎的發生。有些病例胎膜破口小或高位破裂、羊水流出少、破裂時間長或陰道分泌物的污染會影響PROM的診斷。診斷PROM的金標準是羊膜腔內注入染料（如美藍），若陰道內有呈色液體流出即可診斷，但該法臨床很難操作，對患者造成一定的痛苦，故臨床很少應用。目前，臨床上診斷PROM依據，大多通過病史、陰道液pH值、羊水結晶等檢查而得出診斷。但陰道液pH值及羊齒狀結晶法，均受尿液、精液、血液的影響，致使準確度、靈敏度均較低。

人絨毛膜促性腺激素的檢測診斷價值

HCG是一種糖蛋白激素，βHCG是其獨一無二的亞單位，在羊水中有很高濃度，而正常妊娠宮頸陰道分泌液中βHCG濃度很低。正是這種分布的懸殊，才使HCG定性或定量檢測診斷胎膜早破有了理論依據。陳靜云等［4］通過測定妊娠34～41周婦女血清βHCG水平篩查產科妊娠相關并發癥，發現有關并發癥者βHCG值高于正常妊娠者。汪煉等報道［5］：陰道液HCG定性檢測診斷胎膜早破的敏感性為90.4%，特異性為93%，陽性預測值為94.3%，陰性預測值為88.3%；陰道液HCG定量檢測(HCG＞40 IU/L為界限值)診斷胎膜早破的敏感性為97.3%，特異性為94.7%，陽性預測值為95.9%，陰性預測值為96.4%。認為陰道液HCG是診斷胎膜早破的標志物而且檢測簡單、快速、可靠。βHCG的定性檢測以及陰道后穹窿沖洗液βHCG水平的測定可以作為準確、快速診斷中、晚期妊娠胎膜早破的方法［6，7］。采用早孕試條對臨床難以確診的胎膜早破病例進行診斷，也可以取得明顯效果［8］；早孕試條診斷胎膜早破的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值與pH試紙比較差異無顯著性（P＞0.05）；早孕試條和pH試紙聯合檢測敏感度84.1%，特異度100%，陽性預測值100%，與單一pH試紙應用比較，特異度顯著提高［9］；陰道液βhCG水平的定量檢測診斷胎膜早破的價值與定性方法差異無顯著性(P＞0.05)。陰道液HCG檢測診斷胎膜早破的敏感度與陰道液pH檢測結果相一致，但其特異度、準確度、陽性預測值卻優于pH檢測［10］，說明該法不易受到干擾，診斷價值肯定，而且該法同樣具有簡單、快速、無創傷、經濟實用的優點，值得臨床上推廣應用。因此，目前普遍認為，陰道液HCG定性檢測、早孕試條法聯合pH試紙法診斷胎膜早破均是特異性的診斷方法，而早孕試條法聯合pH試紙法則具有更高的特異性，適用于臨床難于確診的胎膜早破的診斷。

細胞因子檢測在臨床診斷中的應用前景

細胞因子IL6、IL8、TNF-α均為糖蛋白，主要來源有纖維細胞、上皮細胞、巨噬細胞、單核細胞、肝細胞、絨毛膜、羊膜細胞、滋養層細胞、蛻膜細胞等，它們的受體在人體分布廣泛，以中性粒細胞膜上較多，該三種細胞因子均為多效應細胞因子，它們參與人體的免疫、抗腫瘤、抗感染、組織損傷、正常細胞蛋白及脂代謝、細胞程序化死亡、胚胎生長發育等一系列病理生理過程。有國外學者研究證明IL8、TNF-α在婦女妊娠末期達高峰，可能與參與分娩發動有關。 胎膜早破的主要原因來自于感染，可對母兒造成危害。IL6、IL8和TNF-α均為重要的炎癥介質，當絨毛膜羊膜感染時機體對細菌及其代謝產物產生應答，以巨噬細胞、羊膜、絨毛膜細胞、蛻膜細胞、上皮細胞等產生的IL6、IL8、TNF-α直接釋放入血和羊水，尤其以羊水中IL8半衰期時間較長，故其敏感性和特異性較其它炎性介質(如IL1，IL2)高。研究認為，胎膜早破孕婦母血清中IL6、IL8和羊水中IL6、IL8，腫瘤壞死因子α水平均較正常足月妊娠組高，差異有顯著性，細胞因子聯合監測對識別胎膜早破孕婦存在絨毛膜羊膜炎起輔助診斷作用［11］。孕母血清和羊水中IL6、IL8均可作為臨床診斷早期絨毛膜羊膜炎的指標［12～14］。胎膜早破孕婦血中IL8和TNF-α的含量高于健康足月待產孕婦，其差異有顯著意義；血中IL8和TNF-α的監測有助于羊膜腔感染的早期診斷［15］。胎膜早破孕產婦新生兒臍血中IL6、IL8的含量明顯高于正常足月孕產婦的新生兒，且隨破膜時間延長，其含量逐漸增高。并發羊膜腔感染患者的新生兒臍血中IL6、IL8的含量顯著高于Apgar評分≥8分新生兒的母親；新生兒臍血中IL6、IL8的含量在預測羊膜腔感染及新生兒預后有重要意義［16］。研究發現［17］胎膜早破孕婦血清IL6、IL8水平均較正常足月組高，尤其是以羊水中IL6、IL8水平升高更為敏感。絨毛膜羊膜炎患者38例，其血清、羊水中IL6和IL8水平均明顯高于非絨毛羊膜炎者。因此認為，胎膜早破孕婦血清、羊水中IL6和IL8水平對診斷絨毛膜、羊膜炎有臨床應用價值。孕婦血清IL6和羊水IL6、TNF-α水平升高是絨毛膜羊膜炎的標志，可作為臨床診斷早期絨毛膜羊膜炎的指標［18］。檢測胎膜早破孕婦血中的IL8、CRP及白細胞計數可早期發現組織絨毛膜羊膜炎，這對及早處理、改善妊娠預后有重要臨床意義［19］。上述資料表明絨毛膜羊膜炎孕婦母血、羊水中上述細胞因子均明顯高于非絨毛膜羊膜炎患者，證實IL6、IL8、TNF-α的監測對存在絨毛羊膜炎的重要性，尤其以羊水中IL6、IL8更為敏感，而且取之方便對母體損傷小，所以通過母血和羊水中IL6、IL8、TNF-α的監測，可以作為識別胎膜早破孕婦存在亞臨床感染的一個診斷標志，尤其以監測羊水中細胞因子含量，其取材方便孕婦易接收，具有臨床應用前景。對胎膜早破孕婦存在亞臨床感染時給予及時診斷和治療，從而降低孕產婦及圍產兒發病率。

羊水檢出IGFBP1是胎膜早破的標志

非磷酸化的胰島素樣生長因子結合蛋白1（IGFBP1）主要存在羊水中由蛻膜細胞合成，臨產時蛻膜與絨毛膜分離，蛻膜細胞碎片漏到宮頸黏液中。IGFBP1在羊水中的體積分數比母親血液中高100倍～1000倍，其他體液較少，宮頸黏液、精液和尿液對實驗均無影響，當發生胎膜破裂時，羊水中的IGFBP1從胎膜的破口中漏到宮頸陰道中，成為胎膜早破的標志。因而宮頸陰道分泌物中的IGFBP1可作為診斷胎膜早破的客觀指標［20］。宋秀麗［21］應用IGFBP1(免疫層析法)及羊齒狀結晶法診斷PROM，并將二者結果相比較，將IGFBP1用于診斷PROM靈敏度高、特異性好，可檢測微小破膜，并且操作簡便、快速，是臨床診斷PROM較好的實驗室指標。楊文東等［22］采用快速層析法檢測IGFBP1的敏感性、陰性預測值和精確度均顯著高于羊齒狀結晶法和pH值法；認為宮頸陰道分泌物IGFBP1的檢測可用于診斷胎膜早破，具有操作簡便、快速和準確的特點，對臨床確診胎膜早破具有較大的實用價值。馮淑群等［3］研究也認為，檢測宮頸陰道分泌物中的IGFBP1是診斷胎膜早破快速、準確的方法。且經比較檢測宮頸陰道分泌物中的IGFBP1及HCG定性或定量檢測診斷胎膜早破具有同樣的診斷價值［24］。

綜上所述，孕婦血漿纖維結合蛋白變化及胰島素樣生長因子結合蛋白1可作為預測胎膜早破的指標。人絨毛膜促性腺激素、細胞因子及胰島素樣生長因子結合蛋白1的檢測，在診斷胎膜早破中皆具有一定的臨床參考價值，對臨床確診胎膜早破提供有利的理論依據。

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(收稿日期：2008-5-20 修回日期：2008-07-25)

(編輯：梁明佩)