門靜脈高壓癥患者圍手術期的護理

【關鍵詞】 斷流術； 門靜脈高壓癥； 護理

文章編號：1003-1383(2008)04-0506-02中圖分類號：R 657.3+4047 文獻標識碼：B

脾切除加賁門周圍血管離斷術是目前治療門靜脈高壓癥的常用術式，但術后再出血率為4.1%～17.3%［1］。1997年以來我院對該術式進行了改進，即在賁門周圍血管離斷的基礎上結扎并切斷胃左動脈和胃冠狀靜脈主干，由于根部離斷，故我們也稱賁門周圍血管離斷加斷根術。1997年3月至2007年3月臨床應用于42例患者，經臨床應用及護理觀察，效果滿意，現將護理體會報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組42例，男32例，女10例；年齡23～57歲，平均43.2歲。均為肝炎后肝硬化，肝功能按分級A級25例，B級12例，C級5例。術前均有上消化道出血、脾腫大、脾功能亢進病史，B超檢查顯示：肝臟彌漫性損傷，門靜脈增寬，脾臟增大。30例行X線鋇餐造影，25例行電子胃鏡檢查，均提示有中、重度食管靜脈曲張。均行脾切除加改良式賁門周圍血管離斷術，其中急診手術9例，擇期手術33例。

2.結果 41例患者痊愈出院，1例術后第5 d因肝、腎功能衰竭死亡。術后有并發癥9例。其中，門靜脈血栓形成1例，腹水3例，切口感染1例，肺部感染2例，左膈下積液2例。無腹腔內出血、上消化道出血等短期并發癥。平均住院時間19.6 d。術后隨訪3～48個月，獲得隨訪資料36例，無再出血和肝性腦病，食管X線鋇餐檢查：食管下端曲張血管明顯減輕8例，完全消失28例，1例手術后2個月B超檢查顯示有門靜脈血栓形成。

護理措施

1.術前護理

(1)加強心理護理：由于患者均有手術及反復出血史，病程長、病情復雜，加之多次住院治療，心理負擔、經濟負擔均較重，對治療疾病缺乏信心，因此做好心理護理至關重要。要主動關心體貼患者，向其講解手術的重要性及安全性，消除緊張、恐懼、焦慮等不良心理，樹立戰勝疾病的信心，主動配合治療。

(2)加強飲食指導：術后再次出血與飲食不當、肝功能及營養狀況差均有密切關系。因長期患病，肝功能及營養狀況差，并伴有不同程度的低蛋白血癥，因此，加強營養支持治療，糾正內環境紊亂很必要。對擇期手術的患者應向其講解飲食治療的重要性，指導患者選用低脂、高熱量、高蛋白(肝性腦病除外)、高碳水化合物、高維生素的易消化低鹽飲食。切忌食用有刺激性和粗糙堅硬的食物，以免引起食道靜脈破裂出血。嚴禁飲酒，以免增加肝臟負擔。必要時給予腸內營養及腸外營養支持，提高機體抵抗力。

(3)改善肝功能：加強護肝、改善肝功能以增強機體免疫力及耐受性。對肝功能異常的患者，應注意保肝治療，改善凝血機制，糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質紊亂，預防胃黏膜病變，防止出血。治療時盡量選擇對肝臟毒副作用小的藥物，術前避免使用魯米那。

(4)呼吸功能訓練：從入院開始即指導和督促患者進行呼吸功能訓練，包括腹式呼吸、縮唇深呼吸及有效咳嗽、咳痰的訓練。良好的呼吸功能訓練有利于拓寬氣道，使呼吸運動度加深，增加肺活量和腹肌力量，增加咳嗽力度，有助于痰液的及時排出。術前教會患者積極有效的咳嗽和深呼吸，能夠有效地預防肺部感染。

(5)口腔護理：囑咐患者每天早、中、晚漱口刷牙，術前3 d用1.5%雙氧水或口泰漱口液漱口，4次/d，特別注意齒垢及舌苔的清潔。

2.術后護理

(1)常規護理：術后24 h嚴密監測生命體征及心電圖變化，定時測量血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度。疼痛、缺氧、血容量不足均可引起血壓、心率變化，對使用止痛泵者要特別注意有無低血壓和呼吸深度、頻率的改變。密切觀察肺部情況，發現異常及時通知醫生予處理。

(2)呼吸道管理:術后有效的咳嗽、咳痰對預防肺不張、防止肺部并發癥非常重要。由于手術創傷及疼痛的影響，呼吸運動度減弱，應協助患者取坐位或半坐臥位，鼓勵并幫助患者咳嗽、排痰，作腹式呼吸運動。常規給予沐舒坦、慶大霉素霧化吸入，每日2次，以稀釋痰液，易于咳出。常規吸氧，必要時間斷加壓輔助呼吸，改善缺氧狀態。注意雙肺呼吸音情況，觀察呼吸動度及頻率，注意有無肺炎發生。本組肺部感染2例，經治療后痊愈。

(3)各種引流管的護理：吻合口出血多發生在術后24 h內，而胃黏膜病變多發生在術后一周左右，因此胃腸減壓應保持通暢，注意胃管及腹腔引流管引流液的顏色，一旦發現有出血征象，應及時進行相應的處理，并密切注意引流液的量及生命體征的變化。

(4)肝衰及肝性腦病的防治：由于肝臟的排泄、解毒和合成功能減退，加之手術的創傷，手術后易出現腹水、出血、肝功能衰竭及肝性腦病。本組3例術后有腹水， 1例術后5天死于肝功能衰竭。采取護理方法有:①術前加強護肝治療，糾正低蛋白血癥，改善營養狀況和肝功能；②測量并觀察患者的體重、腹圍并準確記錄；③密切觀察患者精神狀態，有無黃疸、尿少，限制鈉水的攝入；④檢測肝腎功能各項指標；⑤胃腸外營養支持，糾正電解質紊亂，輸新鮮血、白蛋白、凝血酶原復合物、支鏈氨基酸、精氨酸等，重者可輸注肝細胞生長因子。

(5)門、脾靜脈血栓形成的防治：脾切除后，脾靜脈內膜受損，血流變慢，血小板逐漸增加，易形成血栓并可延伸到門靜脈主干和腸系膜上靜脈干內，導致大面積腸壞死［2］。由于門靜脈系統血栓臨床表現缺乏特異性，故漏診率較高［3］，因此臨床上護士觀察到患者出現不規則性或持續不明原因的發熱及腹水增加且消退較慢、腹痛、腹脹、惡心嘔吐、便血、腹膜刺激征、脾區叩痛等癥狀和體征時，要警惕門靜脈血栓的可能。術后動態監測血小板總數、凝血酶原時間、纖維蛋白原以及常規彩色超聲檢查是預防術后門靜脈系統血栓的有效方法。本組1例術后2個月出現門靜脈血栓形成，血小板反應性增高達504×109/L，及時抗凝、溶栓治療后血栓消失。

(6)術后感染的防治：本組患者術后切口感染1例，肺部感染2例，左膈下積液2例，臨床表現為高熱、感染中毒癥狀，白細胞計數明顯升高。全組患者術后均有不同程度的發熱，體溫37.5℃～39.8℃，大多數脾切除術后發熱是有具體原因的，而所謂的脾熱僅占少部分［4］，所以對發熱患者應積極查找原因，給予針對性處理，如及時換藥、充分的引流、大劑量應用抗生素、霧化吸入等措施。當體溫升高至38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋降溫，必要時藥物降溫。保持衣服被褥清潔干燥，出汗多時，及時更換內衣，床單等使皮膚清潔舒適，并注意適當補充液體。本組感染患者及時處理和護理后感染均得以控制。

(7)出院指導：改良式賁門周圍血管離斷術只能止血并不能解決肝硬化，肝功能不全及肝昏迷的危險仍然存在，故需長期加強保肝治療措施。囑患者按時服用保肝、護胃、利尿藥。遵循飲食治療原則，合理安排營養食譜。注意勞逸結合，避免各種誘發因素，定期復查。

護理體會

正常情況下脾靜脈血流量只占門靜脈血流量的1/4，肝硬化脾亢進患者其比例明顯升高，脾胃區廣泛的靜脈交通形成和開放是食管、胃底靜脈破裂出血的解剖基礎，同時脾臟因長期靜脈瘀血和脾動脈的高灌注充血而使脾竇擴張，脾臟體積增大。改良式賁門周圍血管離斷手術治療肝硬化門脈高壓癥能短期內降低門靜脈壓力，改善脾胃區高動力循環狀態，既能急診止血，又能延長再復發出血的時間，是一種操作簡便、安全、有效的新方法。術前加強心理護理、飲食指導，改善和糾正肝功能，術后繼續護肝治療，積極預防和護理并發癥，做好出院指導是斷流手術成功的患者盡早康復的關鍵。

參考文獻

［1］黃金蓮.改良聯合斷流術治療門靜脈高壓癥病人的護理［J］.護理研究，2003，17(93):400-401.

［2］徐均耀，楊 鎮，王雄彪，等.門靜脈高壓癥斷流術后并發癥的防治［J］.中華普通外科雜志，2004，19(3)：133-135.

［3］王茂春，李 澍，朱繼業，等.門靜脈高壓癥外科手術后門靜脈系統血栓形成的原因及防治［J］.中華外科雜志，2004，42(5)：269-271.

［4］劉亞光，牛力春，嚴琦敏，等.門靜脈高壓癥斷流術時機與并發癥的預防［J］.普通外科雜志，2005，20(10)：672-673.

(收稿日期：2008-04-01 編輯：凌 瓊)