河北省新型農村合作醫療保險問題及對策研究

摘要：河北省農村新型合作醫療試點工作已經初見成效，建立新型農村合作醫療制度，對提高農民健康水平，促進農村經濟發展，維護社會穩定具有重大意義，但是在制度設計、宣傳工作、運行及管理方面也暴露出不少問題。研究表明，增強宣傳引導，做好公示制度，建立疾病預防機制，健全醫療合作制度，加大政府的投入等措施可以有效解決以上存在問題。

關鍵詞：合作醫療；醫療保險；醫療服務網絡

中圖分類號：F840

文獻標識碼：A

文章編號：1003-3890(2008)05-0049-04

一、河北省新型農村合作醫療保險發展現狀及意義

農村合作醫療制度是中國首創的一項保障廣大農民健康的保障制度，對緩解廣大農民因病致貧、因病返貧發揮了積極作用，在一定程度上有效保障了廣大農民的身體健康和抵御疾病風險的能力。

2002年10月《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”。從此，合作醫療跨入了一個新的歷史階段。

根據《中共河北省委、河北省人民政府關于進一步加強農村衛生工作的決定》和國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，結合河北省實際，制定了《河北省新型農村合作醫療管理辦法》。

新型農村合作醫療制度是一種由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。具體辦法為：農民以家庭為單位自愿參加，鄉鎮、村集體給予資金扶持，中央和地方每年安排一定的專項資金。具體出資額為：每個參合農民至少交10元，中央和地方的出資額由原來的20元每人每年增加到40元每人每年。合作醫療同時也是一項救助制度，由民政部門資助五保戶、特困戶農民每人10元，并對特別困難的五保戶、特困戶合作醫療補償外的醫療費用給以資助。

從2003年起，河北省首先選擇棗強、曲周、遷安3個縣(市)先行試點，各市也相繼開展試點工作，從2004年起逐步推開，到2010年，在全省農村基本建立起新型農村合作醫療制度。同時《河北省新型農村合作醫療管理辦法》還規定了各地要把建立新型農村合作醫療制度與小康建設相結合，同步推進，凡是達到小康標準的縣(市)必須建立新型農村合作醫療制度。石家莊、秦皇島、唐山、廊坊市要率先實現上述目標，保定、滄州、衡水、邢臺、邯鄲市要提前實現上述目標，張家口、承德市要確保如期實現上述目標。

目前，河北省試點工作已顯示出初步成效。據了解，從2003年7月開始運行至2003年10月底，3個試點縣(市)應參加新型農村合作醫療的農民為128萬多人，已參加116萬多人；合作醫療基金共為5萬多人減免門診、住院醫藥費用達100多萬元。

這項制度對河北省這樣一個農業大省有著極其重要的意義。河北省6 700多萬人口有70％以上在農村，由于缺乏有效的合作醫療制度，他們難以抵御重大疾病風險，因病致貧、因病返貧的現象還很突出。一項調查顯示，河北省農民患病后應就診而未就診和應住院而未住院的分別為52.96％和53.12％，貧困戶中61％是因病致貧或因病返貧。建立新型農村合作醫療制度，對提高農民健康水平，促進農村經濟發展，維護社會穩定具有重大意義，同時在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧、因病返貧方面發揮了重要作用，新型合作醫療的實施給廣大農民群眾帶來了較大的好處：

1．解決了過去老百姓完全自費治療的狀況，在一定程度上緩解了農民因病致貧、因病返貧的問題，減輕了農民的經濟負擔。

2．改變了農民的就醫觀念。以往農民沒有任何醫療保障。因此患病后或者不看，或只到小診所看一看。實施合作醫療后，農民看病的情況有了明顯的好轉。

3．帶動了農村衛生事業的整體發展。這次農村合作醫療制度的實施是在國家進一步加強農村衛生工作的基礎上，使中央政府和地方財政都加大了對農村基礎衛生設施建設和公共衛生的投入，改變了醫療衛生服務條件，擴建了鄉鎮衛生院、村衛生所，改進了醫療設備。

二、河北省新型農村合作醫療保險存在的主要問題

新型農村合作醫療制度給農民帶來的利益是有目共睹的，然而作為一項新制度，其自身也還存在著一些問題。2006年7月，筆者利用暑期社會實踐的機會，對河北省張家口、唐山地區的農村合作醫療情況進行了一次專門細致的調查，從中發現了一些問題，主要體現在：

(一)制度設計的問題

1．起付線設置偏高，難以達到救助效果。一般鄉鎮衛生院起付線為100元，縣級醫療單位起付線設在500元。在實際調查中，有40％的人(調查數據如表1所示)認為起付線較高，而起付線水平低的鄉鎮衛生系統又幾近癱瘓，難以達到救治效果。這使得農民小病不治療，扛成大病送醫院，大病又治不起，導致貧窮、返貧現象的產生，合作醫療的保障作用難以充分實現。

2．藥品品目及價格未予公開。新型農村合作醫療是以大病統籌為主，而實際調查也顯示了有65％的人認為應該大小兼管，以大病為主。所以從數據上看，新型農村合作醫療是一項合民心、順民意的制度(如圖1所示)。

看起來合乎民心、民意的制度，在實際運行當中并沒有發揮它應起的作用，這是因為什么呢?不只在于起付線偏高，也不僅僅是45％的報銷比例不科學，而主要是藥品品目、價格未予公開，農民根本不知道哪些是合作醫療報銷范圍內的藥品，用藥的花費為多少，使得在實際治療過程中農民無法選擇，實際花費很高，但真正報銷的部分很少。既沒有達到大病統籌的目的，又未能減輕農民的負擔。村民王某向我們說道，他住院花費將近5 000元，而實際報銷只有100元。

3．慢性病治療不給予報銷。在我們調查過程中，很多農民反映：慢性病雖然不需要住醫院，但因需長期用藥，花銷也很大。有關各種慢性病如：心腦血管系統疾病、消化系統疾病、內分泌系統疾病、泌尿系統疾病、呼吸系統疾病、骨骼系統疾病、各類腫瘤術后治療等尚未制訂相應的報銷政策，也未給予相應的補償。那些終年被慢性病纏身的患者的負擔依然未能得到減輕。

(二)宣傳中的問題

新型合作醫療已經實施了一段時間，但很多村民對其基本情況還是一知半解(如圖2)，可知，45％的人對合作醫療不是很了解，35％的人知道一點，15％的人知道，僅僅5％的人很清楚。據筆者對宣傳工作的調查了解，60％的村民認為宣傳工作做得一般，30％的村民認為做得還行，5％的村民認為做得很好，5％的村民認為做得很不好。這直接導致農民對新型合作醫療的疑慮或排斥，對執行人員及執行過程的不滿意。

宣傳不到位，雖然做了大量的工作但是效果不明顯。農民對其實施辦法的不甚了解，對其帶來好處認識不足，導致其對這項利民工程存有疑慮，這些又影響到合作醫療的繼續開展，有的村子的參合率甚至出現回落。

(三)運行及管理方面的問題

1．轉診手續復雜。調查中一位曾經辦過轉診手續的村民向我們談到，到合作醫療經辦機構報銷醫藥費，轉診手續很復雜。首先需要醫院出具需轉診的證明，再到合作醫療經辦機構開具已參加合作醫療的證明，再轉到其他合作醫療定點醫院，開具在此治療的證明。然而，需轉院的一般為重病或急病，由于轉診手續復雜有些農民在轉診時便放棄了合作醫療報銷的權利，從而挫傷了農民參保的積極性。

2．機構設置不科學，監管缺乏力度。經調查得知，合作醫療辦公室是合作醫療管理委員會下設的經辦機構，負責具體的日程工作，然而，這個經辦機構就設在縣醫院內，雖屬于不同的部門，職責不同，但寄人籬下，且有些經辦人員又為縣醫院內部人員，在這種關系的牽制下，難免在監管中出現或多或少的折扣。既當運動員又當裁判員的組織設置本身就不科學，然而又缺少必要的規章制度和審計，使醫療機構有可趁之機。增加農民的服務項目、濫檢查、開大處方的現象時有發生，一方面導致農民的負擔增加，另一方面又導致合作醫療基金的透支。

3．賬目公開問題。在調查中(如圖3所示)，竟然有70％的人不關注賬目公開問題，也許正是這樣的原因，我們制度的執行者也同樣忽略了這個問題，合作醫療基金的使用情況，報銷人員及報銷金額未作公示，農民參加合作醫療，享受合作醫療保障的權利，全是在朦朧狀態或不知情的狀態下進行的，

三、解決對策

針對河北省新型農村合作醫療實施的現狀和在實施過程中存在的問題，筆者僅提出一些建議，以供參考：

1．增強宣傳引導，做好公示制度，讓公民更好地了解這一制度。各鄉、鎮、縣定點醫院應向外界公布屬于合作醫療報銷范圍的藥品及價格，讓患者有選擇權、知情權，切實降低參合患者的醫療總費用，也便于醫療機構之間的良性競爭，給患者帶來好處。

2．建立疾病預防機制，建立科學有效的參合農民體檢制度，不做秀，不走過場，讓農民真正得到實惠。雖然每年的體檢不可能對所有的參合農戶上門體檢，但是可以對某些重點人群，譬如婦女、老人、兒童、在校學生等進行體檢或對某些傳染性疾病進行預防檢測。這樣做既有利于節約國家醫療資源，同時又有利于廣大農民的身體健康，提高農民的身體素質。

3．理順合作醫療管理辦公室的管理體制、強化經辦機構的監管職責，縣合作醫療管理辦公室可成為一個獨立的機構，從衛生院獨立出來，工作直接對縣合作醫療管理委員會負責，業務上接受衛生部門的領導，也可隨著城鄉一體化的發展，將城鎮醫保和農村醫保聯為一體，直屬勞動保障部管理，改變現在衛生系統在新型農村合作醫療的管理中既當裁判員又當運動員的情況。

4．健全合作醫療的規章制度。各試點縣應按照國家關于新型合作醫療的意見，根據本地的實際情況制定具體的規章制度，約束管理部門的行為。

5．實施組織監督與群眾監督相結合。一是實行公示制度，定點醫療機構每月向社會公示合作醫療基金使用情況、報銷人數及報銷金額。二是審計部門每年對合作醫療基金進行審計。成立由有關部門和農民代表參加的監督組織，定期對合作醫療的實施情況進行監督檢查，特別是對醫療基金的籌集、管理和使用情況要進行嚴格審計。

6．加大政府的投入。增加新型合作醫療的預算，對于貧困地區應該投入更多的資金，發展醫療救助，彌補“保大不保小”的不足，使農民不但通過合作醫療保障大病的治療，還可以緩解部分貧困農民由于常年小病帶來的沉重的家庭負擔。

7．進一步完善農村的基礎衛生設施建設，逐步形成縣、鎮、村三級衛生醫療服務網絡。鼓勵大學生下基層，支援鄉鎮衛生事業的建設，使幾近癱瘓的鄉鎮衛生系統得以恢復。此外，鄉鎮衛生院施行直接向廠家統一采購藥品，減少中間環節，降低藥品進價，加強對藥品的購銷監管。在此基礎上，制定新型農村合作醫療的基本藥物目錄，實行藥品價格公示。強化農民群眾對其監督的權利，讓農民明明白白看病買藥，切實減輕農民負擔。

責任編輯：孫 飛

責任校對：何 軍