天津劃轉“新農合”

天津把新型農村合作醫療由衛生部門移交社保部門經辦，是現實的選擇，客觀上對醫改提出了新的要求

新年伊始，在天津市衛生部門和社保部門之間，一場重要的工作移交正在謹慎低調地進行。

被移交的是新型農村合作醫療（下稱“新農合”）的管理和經辦職能。自2003年國務院啟動新農合試點以來，在全國范圍內，這一職能一直由衛生部門負責，天津市亦不例外。

2007年末，天津市政府正式做出決定，將本市12個涉農區縣的“新農合“工作全部移交至社保部門。區縣經辦機構亦“人隨事走”。

據《財經》記者了解，目前，天津市勞動和社會保障局已經就此進行調研，并草擬了一份移交方案。但與相關部門之間全面協商尚未展開，移交辦法的最終確定仍需時日。

根據天津市政府的計劃，移交應于今年6月前后完成。屆時，這將是全國首次在省級行政區全范圍內劃轉此項工作。

統合三項制度

2007年，國務院做出啟動城鎮居民醫療保險試點的決定。由此，中國形成了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療三套醫療保障體系并存的格局。

這三套體系覆蓋不同的人群，分別由兩個部門管理和經辦——勞動和社會保障部門負責城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險，衛生部門負責“新農合”。因此，如果天津市的“新農合”由衛生部門向社保部門移交，則意味著天津的三套體系全部由社保部門統一管理。

對于天津市政府而言，這不僅僅是政府職能的簡單移交，亦是盡可能拉平三套制度之間差異的重要步驟。

2007年8月，天津市通過了《關于推進城鄉一體化發展戰略加快社會主義新農村建設的實施意見》，提出要在五年內實現天津農村成為全國城鄉一體化發展示范區的目標。其中很重要的一個措施，就是“到2011年，基本建立城鄉一體的社會保障體系，完善新型農村合作醫療制度”。

事實上，就醫療保障而言，三套制度分別建立后，已基本覆蓋了城鄉大部分居民。截至2007年6月，天津市城鎮職工醫保參保349.8萬人；“新農合”參保325萬人；預計2008年1月啟動的城鎮居民醫保參保目標人群177萬人。三項制度可覆蓋全市戶籍人口的84.7％。其中，“新農合”的發展十分迅速，到今年1月22日，“新農合”的參合率增至97.6％，參合人數達357萬人。

但是，由于天津城市化節奏加快，居民身份的變化導致了三項制度之間參保或參合率的消長。例如，農村失地農民轉為非農戶口，就要加入城鎮職工或者居民醫保，這就影響了“新農合”的參合率；“新農合”以家庭為單位參保，而家在農村的青年學生離鄉上學后，也一定程度上影響了參合率。

更重要的是，三項制度之間存在相當明顯的待遇差別，這也構成了“一體化”戰略的一大障礙。

從籌資水平看，2006年，天津職工醫保人均籌資額高達1514元；而居民醫保中，兒童學生人均籌資額為100元，其他非從業人員560元；“新農合”籌資額最低線今年調高至130元，部分區縣可達到200元上下。后二者，政府還根據不同情況給予財政補貼。

相應的報銷待遇自然也十分懸殊。一般而言，支付比例最高的職工醫保平均可達70％－80％；居民醫保支付比例次之，約為40％－50％；“新農合”支付比例最低，一般僅在20％－30％左右。醫療費用支付金額，職工醫保最高可達20萬元，其他兩項制度則為4萬元至8萬元不等。

天津市衛生局社區處處長黃金虎介紹，根據政府的設想，今后三年內，天津將逐步提高“新農合”的籌資規模和待遇水平，盡可能向城鎮職工和城鎮居民醫保靠攏。而三套醫保制度全部歸口社保部門，將更加便于管理。

現實選擇

人員和經費的約束，則是推動天津市向社保部門移交“新農合”的直接原因。

天津市自2004年起，在北辰、大港、東麗、靜海等四個區縣展開“新農合”試點，草創期條件十分艱苦。天津市要求自市至區縣和鄉鎮，層層設立合作醫療辦公室，設置專門的管理和經辦人員。然而，當時的試點區縣并無專門的辦公經費，區縣至鄉鎮的合作醫療辦公室也沒有在編的專職人員。

后來，大部分區縣雖批準二至三名人員編制，人數也相對有限，各區縣仍需設置一定數量的兼職人員才能完成工作任務。辦公經費原則上由區縣衛生局墊付，但當年四個區縣均未能實現墊付，且僅有兩區縣財政分別一次性給予10萬元和20萬元的開辦經費。至2005年進一步擴大試點時，仍有個別區縣未能落實辦公經費。區縣尚且如此，鄉鎮一級經費更顯缺乏。

天津市新型合作醫療專家組根據測算曾提出建議，應完善合作醫療管理體系，建立長效的工作機制。具體而言，專家組建議進一步充實區縣經辦機構人員，可在20萬農業人口以下區縣定編五人；超過20萬人口的，每增加10萬人增加一名編制；同時專家組還建議明確鄉鎮經辦機構的地位，規定其屬于鄉鎮政府下設部門，設專人負責新農合的日常管理工作。

專家組還建議，應落實區縣經辦機構的辦公用房，把人員經費和日常辦公經費納入財政預算，增撥專項投入以配備網絡管理的必要設備和交通工具，鄉鎮經辦機構的人員和辦公經費由同級財政解決。

不過，記者了解到，目前天津全市“新農合”管理和經辦人員總計1000人左右，多數都是些兼職人員。個別區縣經辦機構仍未定編，已定編區縣編制人數和辦公經費也缺乏統一標準。相對于職工醫保和居民醫保更為系統化的管理，“新農合”難免顯得有些簡陋。如“新農合”很大程度上采用人工結算報銷，工作量十分龐大，報銷周期較長，這也為“新農合”制度運行的穩定性埋下隱患。

天津市衛生局一工作人員坦言，對于“新農合”制度的良性運轉，人員和經費的保證十分關鍵。據了解，2007年，天津市衛生部門向有關機構申請了200個編制，同期，社保部門則申請了1000個編制。

然而，人員編制不可能大幅增加。事實上，不僅天津，在全國范圍內，“新農合”的編制問題也相當普遍。對此，中編辦與衛生部、財政部已共同起草了有關文件的草案，對市縣和鄉鎮的編制配比作出規定。文件尚需反復征求意見以便最終定稿，但原則上高層決策者要求“不要突破上屆政府的編制”。

考慮到天津市社保部門現有的人員和比較成熟的軟硬件配置，“新農合”的劃轉遂成為現實的選擇。

統籌瓶頸

在人員和經費相對匱乏的條件下，“新農合”的宣傳發動、資金籌集、農民補償等工作，很大程度上有賴于鄉鎮基層完成。

對于資金的管理，天津市各區縣大多數選擇了鄉鎮統籌，最近才開始逐步向區縣統籌過渡。當地專家分析，不少區縣傾向于鄉鎮統籌，很大程度上是因為一旦升級為區縣統籌，工作量增加，現有人力不敷使用，增加編制又有困難；鄉鎮統籌則可以調動基層鄉鎮的積極性，也便于督促鄉鎮承擔更多的責任。

由是，各區縣和鄉鎮新農合經辦模式、籌資結構、基金管理甚至農民受益方式等方面，不可避免地衍生出多種形式。

12個涉農區縣僅運行模式就分五種。一種是區縣農合辦經辦，如大港區；一種是由勞動部門下屬的醫保局經辦，如塘沽區；寶坻、武清、薊縣等地則委托給保險公司代為管理；此外，還有部分區縣農合辦與鄉鎮共同經辦，或者由鄉鎮經辦、區農合辦進行監管。多種運行模式并存，有礙于建立統一規范的管理模式，亦增添了大量監管成本。

各鄉鎮的籌資結構也不盡相同。有的區縣個人籌資比例高達50％，有的區縣則為20％左右。不同區縣之間農民負擔不均衡。半數以上的區縣存在村集體替農民墊交或部分墊交參合費的情況。對此，天津市“新農合”專家組組長焦恩貴表示，農民交錢很少或根本不交錢就參加合作醫療，不利于幫助其樹立互助共濟意識；合作醫療的“公費醫療”化，未來有可能影響制度的效率，應作出相應的統一安排。

不同區縣資金管理模式更不統一。有的區縣放在銀行專戶，有的放在財政專戶；有的由衛生部門負責審核與支付，有的由財政部門負責支付、衛生部門進行審核。有的區縣合作醫療資金尚未單獨立戶，與其他資金并賬管理，收支不夠透明公開，各地風險金的提取和使用尚未形成統一的制度，也很難嚴格執行。由于資金賬目不統一，科目設置不規范，也沒有建立合作醫療資金管理違規違紀行為的處罰制度，資金安全存在隱患；且資金報銷審批分散，執行補償政策的公平性也受到挑戰。

全市“新農合”對農民的基本補償制度亦存在極大差異。不但封頂線和起付線有別，根據醫療費用發生金額分段補償的比例也不相同。在農民交費標準接近的情況下，區縣之間較大的補償差異，不同程度影響著農民的參合積極性。

更重要的是，由于統籌層次低，各區縣參保人群規模不一，部分區縣統籌人群僅4萬－6萬人，人口規模低于30萬人的區縣有六個，資金盤子小，余缺難以調劑，容易發生超支，抗風險能力低。

與此相對，職工醫保、居民醫保實行全市統籌，報銷待遇均等，基金規模較大，抗風險能力強；職工醫保和居民醫保資金統一管理，封閉運行，管理相對較為規范。這也是向社保部門劃轉新農合的主要原因之一。

故此，“新農合”劃轉后，利用社保經辦機構現有的條件盡快提高“新農合”的統籌層次，便成為當務之急。

醫改新課題

向社保部門移交“新農合”并非天津的創舉。

早在2006年7月，成都市就同時將“新農合”和少兒住院互助金工作由衛生部門全部劃轉至勞動保障部門；次年6月，成都市成立醫療保險管理局，統一管理城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、少兒住院互助金等各類醫療保險。

今年1月1日起，杭州市也將包括“新農合”在內的醫療保障業務，劃歸勞動和社會保障部門統一管理經辦。據了解，福建省也有意在個別市展開試點。

這一系列“新農合”的移交，均以統籌城鄉、簡并資源為取向。“我們感覺這是勢在必行的。”天津市“新農合”專家組組長焦恩貴說。

天津市衛生部門對此項職能調整表示支持。“從感情上來講有些惋惜，但從未來的趨勢來講，我們非常贊成市政府的決定，也會積極配合社保部門的工作。”天津市衛生局一位工作人員說。而社保部門的態度則極為謹慎，不愿對此發表意見。

從另一個角度觀察，這種制度安排，客觀上完全剝離了衛生部門代表需方購買服務的職能，從而專注于對醫療衛生服務供方——醫療機構的管理。代表需方購買服務的職能則完全收于社保部門。醫療衛生服務的供方和需方形成界限分明互相制約的兩個體系。

衛生部有關人士對此表示擔憂。一個主要的憂慮在于，社保部門站在基金安全的角度，一般對醫藥費用的報銷設置較高的門檻；與此同時，如果對醫療機構的財政補貼不到位，醫療機構又將想方設法創收，“從醫療費用里拿錢”。這種情況下，若缺乏有效的監管，必然造成“多付費，少報銷”，最終吃虧的是患者。

據《財經》記者了解，為控制醫療機構的費用，天津市實行了藥品固定加成比例試點，而在全國部分地區還實行了藥品價格零差率試點。

焦恩貴指出，目前藥品利潤是醫療機構收入的重要來源，藥品價格零差率和固定加成比例，一方面有效降低了醫療費用，另一方面減少了醫院和醫生的收入。如果不能對醫療機構進行合理的補償，對于醫療衛生人員隊伍的穩定和服務的質量必然造成不小的影響。

有鑒于此，焦恩貴表示，一方面必須加強對醫療機構有效監管、強力控制醫療費用增長的趨勢；另一方面，還應探索對醫療機構合理的補償機制。這也是今后醫改無法回避的課題。