損傷控制在基層醫(yī)院急性膽管炎治療中的應(yīng)用體會(huì)

摘 要 目的：探討損傷控制在基層醫(yī)院急性膽管炎中的應(yīng)用，對(duì)急性膽管炎的早期復(fù)蘇、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法及減少圍手術(shù)期并發(fā)癥重要性進(jìn)行討論。結(jié)論：急性膽管炎一經(jīng)診斷明確，在損傷控制理論指導(dǎo)下，應(yīng)盡早進(jìn)行復(fù)蘇，開展適度治療，目的在于搶救患者生命，治療及手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效。

關(guān)鍵詞 急性膽管炎 損傷控制 手術(shù)治療

1998年10月～2007年10月我院共收治急性膽管炎患者41例，經(jīng)手術(shù)、經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流等治療，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

資料與方法

一般資料：本組共41例，其中男18例，女23例。年齡29～83歲，其中60歲以上29例，既往有膽道手術(shù)史13例，合并高血壓、慢性支氣管炎、冠心病、糖尿病、陳舊性心梗等內(nèi)科疾病18例，8例術(shù)前出現(xiàn)休克。

治療方法：39例急診行手術(shù)治療，2例急診行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，入院至手術(shù)時(shí)間為0.5～8小時(shí)。術(shù)前胃腸減壓、靜脈聯(lián)合使用抗生素。8例休克患者首先進(jìn)行復(fù)蘇，改善微循環(huán)，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，同時(shí)積極行術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)方式：膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)25例，膽總管切開取石+T管引流術(shù)13例，膽總管切開取石+肝葉切除+T管引流術(shù)1例，2例因嚴(yán)重心肺功能不全，生命體征不穩(wěn)定行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流。

結(jié) 果

39例手術(shù)治療者，使用抗生素5～19天，住院8～21天，死亡1例。死亡原因?yàn)楦文I功能衰竭。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥15例，其中肺部感染8例，切口感染5例，切口全層裂開1例，膈下膿腫1例，術(shù)后膽道殘余結(jié)石3例。

討 論

急性膽管炎起病急，變化快，往往早期即出現(xiàn)難以糾正的休克，病死率高。一旦診斷明確，盡早行膽道引流減壓是治療本病的關(guān)健。治療方法以簡(jiǎn)單有效為原則，以引流感染解除膽道梗阻為目的，病情危急時(shí)可不作更多的徹底性手術(shù)。

損傷控制的理論不僅適用于腹腔臟器嚴(yán)重?fù)p傷、多器管損傷和出血等嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，而且可貫穿使用于各種危重患者的治療過程中^[1]。損傷控制性外科認(rèn)為為了提高嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重患者救治成功率，應(yīng)該根據(jù)創(chuàng)傷或病情的嚴(yán)重程度和患者的耐受性，采用分期治療的方式，緊急處理時(shí)首先應(yīng)采用最簡(jiǎn)單而有效的手段，以最大限度地減少內(nèi)環(huán)境紊亂對(duì)患者的損害，降低死亡率，在病情穩(wěn)定后再進(jìn)行二期確定性手術(shù)。危重患者易出現(xiàn)重度生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能的失調(diào)，一旦出現(xiàn)低體溫，凝血功能障礙和酸中毒（死亡三聯(lián)征），表明此時(shí)患者已不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)^[2]。休克難以糾正的患者，無論手術(shù)與否往往病死率較高。黃氏等報(bào)告在入院4小時(shí)內(nèi)經(jīng)抗休克治療后好轉(zhuǎn)，8小時(shí)內(nèi)立即手術(shù)是降低急性重癥膽管炎病死率的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)^[3]。

為了避免再次手術(shù)，一些外科醫(yī)師在急性膽管炎手術(shù)時(shí)，做了過多的操作和過于復(fù)雜手術(shù)，如術(shù)中膽道造影、膽腸吻合、肝葉切除、經(jīng)膽道鏡反復(fù)取石等，這些方法是不可取的，一方面可使手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增高，而且在如此條件下所做的手術(shù)仍然可能不徹底，也不能完全避免再次手術(shù)。本組術(shù)后死亡1例，手術(shù)方式為膽總管切開取石+肝葉切除+T管引流術(shù)，手術(shù)時(shí)間3.5小時(shí)，死于肝腎功能衰竭，可能與麻醉、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及創(chuàng)傷較大有關(guān)。十二指腸鏡鼻膽管引流和內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石，能夠迅速解除膽道梗阻，將膿性膽汁引流出體外，同時(shí)可以取出膽總管結(jié)石，可一期治愈急性膽管炎或?yàn)閾衿谶M(jìn)一步治療創(chuàng)造條件^[4]。但并不能完全替代手術(shù)治療，仍有一定的失敗率，需要一定設(shè)備，操作技術(shù)要求高，費(fèi)用相對(duì)昂貴，基層醫(yī)院無法開展。筆者認(rèn)為在基層醫(yī)院對(duì)急性膽管炎治療應(yīng)依據(jù)損傷控制理論，根據(jù)病人具體情況，重視病人的術(shù)后生活質(zhì)量和醫(yī)療安全，堅(jiān)持外科基本原則和常規(guī)，開展適度治療，實(shí)施個(gè)體化服務(wù)，達(dá)到整體治療的目的。

參考文獻(xiàn)

1 黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù).中國實(shí)用外科雜志.2006，26（8）：561-562.

2 李寧.外科新理念:損傷控制性手術(shù).中國實(shí)用外科雜志.2007，27（1）：28-31.

3 黃榮柏，黃效廷，胡錫琮，等.急性重癥膽管炎手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的臨床研究.廣西醫(yī)學(xué).2005，27（2）：182-184.

4 吳鋼，段保兵，陳進(jìn)宏，等.損傷控制在急性膽管炎治療中的應(yīng)用.肝膽胰外科雜志，2006，18（4）：208-210.