中重度有機磷中毒４２例臨床分析

摘 要 目的：探討有機磷中毒治療中關于“阿托品化”的問題，為臨床治療提供安全用藥的依據，預防或減少阿托品中毒的發生。結論：抓住主要指標，就能明顯降低阿托品中毒的發生率，提高治愈率。

關鍵詞 中重度有機磷中毒 臨床分析

中重度有機磷中毒是農村基層醫院常見的急癥之一，約占各類門診住院中毒病因之首。近年來這類病人有逐年增多趨勢。該病治療用藥首選阿托品。“阿托品化”是掌握阿托品用量的金標尺。通過臨床觀察揭示，治療中只要抓住關于“阿托品化”的主要指標，就能顯著提高療效。現將我院2001年6月～2006年5月收治的42例住院患者，臨床分析如下。

資料與方法

42例患者，其中男18例，女24例，年齡16～68歲。均有明確的口服史。其中口服樂果28例，對硫磷（1605）11例，甲拌磷（3911）3例。中度中毒32例，重度中毒10例，其診斷及分級均符合診斷標準⑴。膽堿酯酶活力檢測均低于50℅。

治療：①常規洗胃，導瀉，吸氧，心電監護；②阿托品與解磷定聯合使用。阿托品劑量，首劑10～30mg靜推，視情況每隔10～30分鐘，重復運用。解磷定首劑1.0g，稀釋后靜滴，每隔2小時用1次，待中毒癥狀控制后即可減量，應以阿托品為主，直至出現“阿托品化”表現為止。阿托品化即臨床出現瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快。此時，應減少阿托品的劑量^[2]。③其他綜合措施包括維持水、鹽、酸堿平衡，改善心、肝、腦等重要臟器功能（常用藥物有速尿、維生素C、能量合劑及加鎂極化液、肝泰樂、黃芪針等），病情危重者可輸新鮮全血，營養支持，及時預防呼吸道、肺部感染（可選用第3代頭孢菌素或喹諾酮類抗生素）與消化道潰瘍等并發癥，做對癥治療。

結 果

42例患者中，39例治療14～16天痊愈出院；2例死于有機磷中毒合并阿托品中毒而導致的中樞性呼吸循環衰竭；1例老年人患者搶救10小時后放棄治療。搶救成功率93%。追蹤隨訪3個月，無1例出現“反跳”，均未留下明顯的后遺癥。

討 論

有機磷農藥是目前應用最廣泛的殺蟲劑。我國生產和使用的有機磷農藥大多數屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內吸磷（1059）、敵敵畏、樂果、敵百蟲等。

有機磷農藥中毒的機理，一般認為是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發生障礙。凡由臟器平滑肌、腺體、汗腺等興奮而引起的癥狀，與毒蕈中毒所引起的癥狀相似，則稱為毒蕈樣癥狀；凡由交感神經節和橫紋肌活動異常所引起的癥狀，與煙堿中毒所引起的癥狀相似，故稱煙堿樣癥狀。

有機磷農藥中毒的途徑可通過皮膚進入人體。在噴灑過程的氣霧可由呼吸道吸入；誤服者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。經口服者約5～20分鐘早期出現惡心、嘔吐，以后進入昏迷狀態；經呼吸道者，潛伏期約30分鐘，吸入后產生呼吸道刺激癥狀。呼吸困難，視力模糊，而后出現全身癥狀；經皮膚吸收者潛伏期最長約2～6小時，吸收后有頭暈、煩躁、出汗、肌張力減低及共濟失調等癥狀。

經皮膚吸收者2～6小時發病，口服者10～120分鐘出現中毒癥狀。根據有有機磷農藥接觸史，結合臨床癥狀，如呼氣有蒜味、瞳孔似針尖樣縮小、腺體分泌增多、大汗淋漓等一般很好判斷。

毒蕈堿樣癥狀：這組癥狀出現最早，主要是副交感神經末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現肺水腫。

煙堿樣癥狀：乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而后發生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經節受乙酰膽堿刺激，其節后交感神經纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。

中樞神經系統癥狀：中樞神經系統受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、詭妄、抽搐和昏迷。

首先，本病解毒藥的運用至關重要，必須掌握“阿托品化”表現才能預防阿托品中毒。據筆者多年來的經驗及臨床治療觀察認為，可將其表現分為主要指標（可變量）和次要指標(相對不變量)兩類，主要指標包括瞳孔由小變大（較前增大）、口干（痰涎分泌物消失）、肺部濕啰音消失；次要指標包括顏面潮紅、心率增快等。只要不合并呼吸循環衰竭，次要指標相對不變，臨證時，只要掌握了“阿托品化”的主要指標，即掌握了“阿托品化”（臨床上，因患者的年齡、體質、病情程度及有無合并癥等情況不同，其表現不可能都同時出現），不必俱全，此時須調整阿托品用量，維持治療。不可一味地追求次要指標必然出現，否則會合并阿托品中毒，反而使病情加重或惡化。其次，重度患者若合并酸中毒和腦水腫時，即使用大劑量的阿托品，也很難達到“阿托品化”，即本文中所述的次要指標如心率增快等。須待其糾正后，“阿托品化”方可出現。最后，因本病易導致中毒性心肌炎的發生，尤其是樂果中毒尚可引起病情“反跳”，治療時必須使用加鎂極化液，對預防本病“反跳”，提高治愈率有著重要的臨床意義。

參考文獻

1 陳灝珠，主編.實用內科學.北京：人民衛生出版社.2001：7601.

2 葉任高，陸再英.主編.第6版.內科學.北京：人民衛生出版社，2004：965.