８６例剖宮產娩頭困難臨床分析

剖宮產是處理難產的重要手段，但有時因娩頭困難會造成新生兒窒息、損傷及子宮切口撕裂至大出血。筆者對2004年1月～2006年12月86例剖宮產中胎頭娩出困難病例進行分析，探討原因及預防處理對策。

資料與方法

2004年1月～2006年12月行新式剖宮產962例，頭位剖宮產887例，娩頭困難（手取頭）60s或需采取其他方法)86例（11.18％）。所選病例均為單胎頭位剖宮產，產婦年齡19～38歲，平均26歲；其中擇期剖宮產40例，急癥剖宮產46例。腹部橫切口75例，縱切口9例(均因原切口為縱切口)。新生兒體重：>4.0kg32例，2.5～4.0kg52例，<2.5kg2例。腰硬聯合麻75例，硬膜外麻醉9例，局麻2例。

結 果

術中術后情況：86例中發生子宮切口撕裂3例，闊韌帶血腫1例。全部切口甲級愈合，產后42天隨訪無并發癥發生。新生兒窒息12例，發生率15.12%，其中重度窒息1例，轉新生兒科治療，痊愈出院。

娩頭困難原因：①胎頭高浮32例，占37.21％；②胎頭深嵌盆腔31例；占37.21%。③麻醉效果不佳8例，占9.20％；④巨大兒、切口過小10例，占11.64％；⑤不明原因5例，占5.81％。

娩頭困難的處理：①胎頭高浮：宮底加壓8例，其中新生兒窒息3例（37.5％），重度窒息1例。2005年后改用剖宮產產鉗29例，新生兒窒息僅2例（6.89％）。②胎頭深嵌盆腔：a.牽拉胎肩，使胎頭從盆腔脫出，再用手娩胎頭，共20例，其中子宮切口延裂2例，新生兒窒息2例。b.臺下助手上推胎頭以助術者取出胎頭2例，無切口延裂，新生兒窒息1例。c.術者手伸入宮腔取胎兒足行內倒轉，以足牽引娩出胎兒，共9例，其中1例因巨大兒行子宮上緣豎形剪開1.5～2.0cm長，2個小切口。無1例切口延裂及新生兒窒息。③麻醉效果不佳，肌肉松弛差：正中縱形剪開腹直肌前鞘2例，2例因術者配合欠佳胎頭進入腹腔轉行足牽引娩出胎兒。④巨大兒、切口過小：延長腹部切口，弧行延長子宮切口。其中1例胎兒體重5.0kg闊韌帶血腫1例。

討 論

剖宮產娩出胎頭困難原因：①胎頭高浮(手術時胎頭最低點在子宮切口及切口上方)娩頭困難最常見原因之一，在本組中占37.5％。特別是近年擇期剖宮產增多，未經試產胎頭未能降至骨盆，術中娩頭時胎頭活動度大，缺少支撐點，無法取出，常導致新生兒窒息。②胎頭深嵌骨盆在本組中占37.21％。此類產婦多因試產時間長、胎頭先露低、戶瘤形成，胎頭先露部在恥骨聯合以下與骨盆之間空隙小，術者手難以達到胎先露或無法使胎頭仰伸，引起娩頭困難。而且由于試產久，子宮下段過度延伸菲薄，容易造成切口延裂。③麻醉不滿意、肌松差，切口相對小使胎頭娩出困難，腰硬聯合麻可減少其發生。④巨大兒，子宮下段相對狹窄，切口相對過小，加大胎頭娩出難度。⑤術者技術不熟練、配合欠佳，可致娩頭困難。

胎頭娩出是剖宮產手術關鍵步驟，若出現娩頭困難，延長了胎兒娩出時間，將可能造成新生兒損傷、窒息甚至死亡，子宮切口撕裂、產婦臟器損傷等危害。預防處理對策有以下幾點：①術者術前對產婦分娩條件、胎兒大小、胎頭位置高低、產程情況作全面分析、估計，術前作好充分準備，如產鉗、新生兒搶救準備等。②盡可能選擇腰硬聯合麻醉，其鎮痛及肌松效果比硬膜外麻醉更好。③子宮下段切口選擇在膀胱腹膜反折處，如子宮發育差下段窄，瘢痕子宮，胎兒過大可用子宮剪弧形向兩側延長切口，以便切口足夠大，防止延裂損傷子宮血管。④娩頭前先查看胎頭下降位置，以決定取頭方法。胎頭高浮者，取頭不要過急，在吸凈羊水后，助手輕壓宮底，觀察胎兒先露下降情況。如切口位于胎頭枕骨結節或胎兒耳朵水平，一股娩頭無困難(注意：術者進入宮腔娩頭時，助手應固定宮底防止胎頭回縮)。如切口下只見胎頭頂部或胎頭高浮于宮腔內，估計難以將胎頭下降，可直接行剖宮產產鉗娩出胎頭(方法同陰式產鉗，枕橫位無須旋轉可直接牽引)，效果安全、可靠。無條件者可在子宮切口上緣作2～3個小豎口擴大切口，必要時用胎頭吸引器助娩或足牽引娩出胎頭。胎頭深嵌者：將手置于胎兒雙肩，向患者頭側提拉，待胎兒頭松動，上移到切口時，助手上提胎肩，主刀右手到達胎頭先露部后先向上牽拉胎頭，待胎頭退出盆腔后再上撬。如手不能到達先露部，應改行足牽引，或用單葉產鉗撬頭，助產士從陰道上推胎頭等方法。但陰道推胎頭有可能引起胎兒腦幕撕裂、顱骨骨折。

（3）體會：術者術前應對產婦及胎兒情況詳細了解，作好充分準備。進腹時發現腹肌緊張，可適當延長切口或縱向剪開腹直肌前鞘；如為巨大兒、子宮發育不良、瘢痕子宮，可弧形向兩側延長子宮切口。胎頭高浮者吸盡羊水后，胎兒耳朵上緣水平仍不及子宮切口，應果斷行產鉗助娩，避免壓按宮底過久導致新生兒窒息。胎頭深定者，牽提胎肩后胎兒耳朵下緣水平仍不及子宮切口或胎肩已超過切口水平，應果斷行足牽引，避免強行撬撈胎頭造成母嬰損傷。

參考文獻

1 劉新民，主編.婦產科手術學術，第3版.北京：人民衛生出版社.

2 戴鐘英.如何避免剖宮產手術中的一些錯誤．實用婦產科雜志，2003：6.

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