重癥型藥物性皮炎１例

資料與方法

患者，女，30歲，G3P3，產后45天自愿到本站施行結扎術;術前檢查：一般情況可，生命征平穩，全身皮膚黏膜、鞏膜無黃染，無皮疹；頭顱五官無畸形；心肺（-），腹平軟、全腹無壓痛、無反跳痛、肝脾未捫及；婦查未見異常；血、尿、白帶常規正常；既往曾有藥物過敏史，具體情況不祥。經查無手術禁忌證并簽訂手術知情同意書。在0.5%利多卡因局麻下，經腹行雙側輸卵管抽芯包埋法結扎術，手術順利。術后給予消炎痛50mg/次，口服，3次/日，乙酰螺旋霉素片0.2g/次，口服，3次/日。住站期間無特殊不適。術后5天拆線，切口甲/Ⅰ愈合，當日出站。出站后2天因胸背部出現大面積皮疹、劇癢而再次就診本站。查體：急性病容，生命征平穩，心肺（-），胸背部大面積密集紅色小丘疹，部分疹子呈大小不等松弛性黃色水皰，皮膚有抓痕，其余皮膚正常，考慮藥物性皮炎；給予10％葡萄糖酸鈣10ml，地塞米松30mg，維生素C5g靜滴，1次/日。同時請上級醫師會診，會診結果：藥物性皮炎；按原方案治療。第2日，訴胸背部皮膚瘙癢減輕，皮膚有清涼感，腹部、頸部及雙上、下肢內側皮膚瘙癢，查體：胸背部皮疹減少，部分松弛性黃色水皰消退后呈現燙傷樣表現，腹部、頸部及雙上、下肢開始出現密集紅色小丘疹，其間參雜著大小不等松弛性黃色水皰，繼續按原定方案治療；第4日查體：生命征平穩，心肺（-），胸背部皮膚開始大塊剝脫，剝脫后呈現鮮嫩的皮膚，表面光滑，微濕潤，伴有辛臭味，未見皮疹，面部、小腿、手臂皮膚出現紅色小丘疹（皮疹特點同上）。第7日查體：生命征平穩，頭部及四肢末端出現皮疹，皮膚按皮診先后順序依次剝脫；第9日，病情穩定，開始撤減地塞米松，每次減5mg，2日1次，撤減到5mg維持2天改為口服地塞米松4.5mg并出站。囑每2天減1片（0.75mg）；出站后4天，因胸背部再次出現皮疹再次入站，奇癢。查體：除面部以外的全身皮膚新舊皮疹及部分皮膚剝脫，呈鮮紅色，且部分皮疹剝脫及擦傷引起感染并出現膿痂伴濃烈的辛臭味。詢問出站期間服藥情況：未遵醫囑，擅自停藥。根據患者病情結合本站具體條件，并請示有關領導同意，送遵義醫學院附屬醫院皮膚科治療(方案基本相同)。24天后治愈出院。隨訪2個月未再復發。

討 論

藥物性皮炎又稱藥疹，是指藥物通過內服、注射或吸入等途徑進入人體后引起的皮膚、黏膜的急性炎癥，重者可伴有系統累及^[1]。

藥疹形態多種多樣，主要有以下幾種類型：①固定型藥疹：是最常見的類型，即每次發作都在原來的部位反復以同一形態發生藥物性皮炎。好發于四肢、軀干等部位，口唇、外陰等部位尤為多見。如再服該藥，會在原部位出現同樣的皮疹，且面積可增大，部位可增多。②蕁麻疹樣藥疹：發病突然，全身對稱性分布。先從面頸部開始，以后蔓延到四肢及軀干。皮膚瘙癢，病人感到畏寒和發熱。③剝脫性皮炎型藥疹：此型潛伏期長，初期如麻疹，繼續發展全身皮膚漸紅、腫脹，然后皮膚發生廣泛性葉片狀脫屑，反復不已。④大皰性表皮松解型藥疹：此型藥疹極其嚴重，發病較急。全身發生大面積水皰，擦破后露出大面積劇烈疼痛的糜爛面，像Ⅱ度燙傷那樣露出表皮，如不及時搶救有生命危險。

引起藥疹常見的藥物：①砷劑：幾次注射以后，可以出現。由于過敏的急性中毒癥狀，有的長期應用以后，才出現皮疹。皮損往往為廣泛的大皰、丘疹、膿皰，嚴重時可引起剝脫性皮炎，少數人可引起副銀屑病、扁平苔蘚、玫瑰糠疹或點斑狀色沉著斑等損害。②解熱止痛藥類：常引起猩紅熱樣或麻疹樣紅斑，固定性紅斑、剝脫性皮炎等損害。③安眠鎮靜藥類：麻疹樣紅斑、血管性水腫、多形紅斑、扁平苔蘚樣皮炎、固定型藥疹及剝脫性皮炎。④抗生素類：尤其是青霉素的注射可引起過敏休克反應，遲緩反應表現瘙癢癥，麻疹樣紅斑，蕁麻疹及血管性水腫，甚至剝脫性皮炎。⑤類固醇皮質激素類：猩紅熱樣或麻疹樣紅斑、藥斑狼瘡樣皮疹、固定性紅斑，嚴重的是剝脫性皮炎、惡性大皰性紅斑或中毒性表皮松解的表現。有的粒細胞減少癥或固有障礙性貧血而死亡。⑥免疫抑制劑和抗腫瘤制劑：常引起脫發，剝脫性皮炎、黃疸及嗜中性粒細胞減少或粒性細胞減少。⑦中藥：中藥引起過敏反應逐漸增多。最常見，蕁麻疹、麻疹樣紅斑、固定性藥疹及口腔黏膜糜爛。

臨床表現：①有用藥的病史，包括內服、注射、吸入、滴入、口含、漱口、灌腸、栓劑、外用等。初次用藥潛伏期長，一般7～10天才發病。如病人過去用藥時就已過敏，復發病例中用藥后1～2天即可發病，最短者為幾分鐘。②由外用藥物引起者，全身癥狀不明顯。由內服藥物引起者，往往有輕重不一的全身癥狀，如頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、全身不適、畏寒或發熱(這種“藥物熱”的熱度高低不等)，部分病例伴有內臟(如肝臟、腎臟)損害。

本例患者絕育住站期間僅用：利多卡因、腎上腺素、消炎痛、乙酰螺旋霉素片。以上藥物引起重癥過敏性皮炎，未見報道，筆者認為：本例兼有剝脫性皮炎型和大皰性表皮松解萎縮壞死型皮炎的特點，實屬罕見。遵醫專家指出：①在治療過程中停藥過快會引起病情反彈，并更加嚴重。②嚴格監測體溫及血象，必要時可考慮給予抗生素以預防繼發性感染。③長期大劑量的激素類藥物的使用，特別注意保護好患者的胃黏膜，以防止胃出血。根據本例的教訓，我們在開展計劃生育避孕節育手術特別是絕育手術時提示注意以下幾個方面：①全面、詳細的病史(特別是過敏史)采集；②全面、細致的體格檢查；③術前充分準備和術中的無菌操作；④慎用或少用藥物，特別是抗生素類藥物^[2]；⑤術后一旦發生特殊情況，立即采用有效的治療措施，避免病情加重；⑥病情未穩定或未治愈需留站觀察，不急于出站或帶藥出站。

參考文獻

1 張信江，主編.皮膚病性病臨床診斷學，第1版.貴陽:貴州科技出版社，1996：11.

2 2003年2月9日印發，衛基婦發［2003］32號，衛生部、國家計生委文件.附件：常用計劃生育技術常規.