注射隆胸術(shù)后并發(fā)癥臨床診療標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)用聚丙烯酰胺凝膠——“英捷爾法勒”及同類產(chǎn)品“奧美定”，又稱為“人造脂肪”，作為整形外科一種新型的軟組織注射填充材料，應(yīng)用于臨床整形美容外科。由于它創(chuàng)傷小、痛苦輕，易被求美者所接受，而大量用于注射隆胸。但也較易造成各種并發(fā)癥，甚至造成嚴(yán)重后果。

我們通過(guò)近3年總結(jié)，擬定了《注射隆胸術(shù)后并發(fā)癥臨床診療標(biāo)準(zhǔn)》（醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)），以規(guī)范注射隆胸術(shù)后并發(fā)癥臨床診斷與治療。

臨床診斷

（1）物理診斷：①乳房變形變硬，出現(xiàn)硬結(jié)或者乳房形態(tài)學(xué)的變化；②水凝膠注射后發(fā)生游走移位、乳腺以外其他部位出現(xiàn)包塊；③水凝膠注射后繼發(fā)感染；④水凝膠注射后出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)障礙、疼痛；⑤水凝膠注射后局部破潰，竇道形成。

（2）影像診斷：MRI診斷率最高，敏感度92%，特異性93%，其次為超聲波、X線攝像、CT檢查。①B超：可照到注射材料的大概部位和層次，在三維立體上不如磁共振。②磁共振：可三維立體的分析注射部位、層次、注射物容量及與周圍組織的界限等。

（3）鑒別診斷：①乳腺癌；②乳腺纖維瘤；③乳房脂肪瘤；④乳腺炎；⑤乳腺囊性增生。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）病史：有注射醫(yī)用聚丙烯酰胺凝膠史。

（2）癥狀及體征：乳房?jī)?nèi)觸及包塊、硬結(jié)；乳房活動(dòng)受限，形態(tài)欠佳；并發(fā)感染時(shí)有局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，乳房腫脹明顯，有明顯壓痛，穿刺針孔溢膠，體溫升高；并發(fā)胸大肌炎時(shí)患側(cè)上肢外展明顯受限和牽拉痛，患側(cè)乳房活動(dòng)受限，手感較硬。

并發(fā)凝膠移位時(shí)：于原設(shè)計(jì)注射部位以外，頸部、肩部、上肢（上臂、肘窩）、腹壁、腋窩、胸大肌后至肋間肌、背部等部位觸及皮下或移動(dòng)的包塊；左右乳房大小不一致，高低不一致，居中線距離不一致；乳房橡皮泥樣變；外形不滿意。

（3）影像診斷：①B超：可照到注射材料的大概部位和層次、大小、范圍；②核磁共振：可三維立體地分析注射部位、層次、注射物容量及與周圍組織的界限等；③鉬鈀X線；④CT；⑤紅外線掃描。

（4）診斷原則:根據(jù)注射醫(yī)用聚丙烯酰胺史；乳房?jī)?nèi)觸及包塊、硬結(jié)，于原設(shè)計(jì)注射部位以外或移動(dòng)的包塊；周圍神經(jīng)損害，乳房橡皮泥樣改變，感覺(jué)異常等癥狀、體征；穿刺抽出聚丙烯酰胺凝膠；結(jié)合影像診斷，并排除其他病因引起的類似疾病，方可診斷。

治療原則

注射隆胸材料取出臨床技術(shù)操作規(guī)范適應(yīng)證：①局部疼痛，不適癥狀嚴(yán)重，影響工作、學(xué)習(xí)和生活；②乳房變形、變硬，出現(xiàn)硬結(jié)或者乳房形態(tài)學(xué)的變化；③水凝膠發(fā)生游走移位；④注射后繼發(fā)感染；⑤注射后出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)障礙，疼痛；⑥局部破潰，竇道形成。

此外，因懼怕水凝膠的毒性及不良反應(yīng)而產(chǎn)生嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)，影響工作、生活者也可以考慮手術(shù)取出。

禁忌證：①重要臟器有病變或糖尿病不能耐受手術(shù)者。②患免疫系統(tǒng)或造血系統(tǒng)疾病者。③妊娠期或哺乳期無(wú)急性癥狀者。④心理準(zhǔn)備不足或有不切合實(shí)際的要求者。

術(shù)前檢查：①常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)、肝腎功等；②心電圖、拍胸部X線片檢查；③特殊檢查：B超，有條件情況下最好進(jìn)行CT或MRI（磁共振）掃描。

術(shù)前準(zhǔn)備：進(jìn)行CT或MRI檢查，充分了解注射物分布情況，擬定手術(shù)方案，確定手術(shù)入路及范圍，向患者說(shuō)明。

手術(shù)操作要點(diǎn):①必須在直視下切開(kāi)取出，不得采用抽吸方式取出；②取出的同時(shí)放置假體可能導(dǎo)致不可預(yù)測(cè)的并發(fā)癥，因此不建議在取出聚丙烯酰胺的同時(shí)放置乳房假體；③麻醉方式：局部浸潤(rùn)麻醉、硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉、全麻；④切口入路：乳暈下緣切口，經(jīng)乳腺表面剝離至腺體下緣，進(jìn)入乳腺后間隙，必要時(shí)增加腋窩切口；⑤吸出可流動(dòng)的凝膠態(tài)聚丙烯酰胺，將腔隙初步?jīng)_洗干凈；⑥對(duì)形成的較厚包膜以及聚丙烯酰胺與脂肪組織融合形成的團(tuán)塊予以切除；⑦對(duì)注入肌肉內(nèi)的聚丙烯酰胺采用抽吸、搔刮方式予以清除，必要時(shí)對(duì)已變性呈半透明硬塊狀的部分予以切除；⑧對(duì)照B超、CT或磁共振掃描結(jié)果反復(fù)探查，確認(rèn)無(wú)明顯可觸及腫塊或可視殘留物；⑨反復(fù)沖洗殘腔至無(wú)可視物流出；⑩殘腔內(nèi)放置負(fù)壓引流；B11逐層縫合切口，加壓包扎。

術(shù)后處理：①持續(xù)負(fù)壓引流2～4天，或至引流物明顯減少后拔除；②給予抗生素治療；③加壓包扎1周。

并發(fā)癥：①注射材料未取干凈、遺留周邊硬結(jié)；②竇道形成，傷口延遲愈合；③出血、血腫；④感染；⑤乳房變形、下垂；⑥乳房變小等。

無(wú)并發(fā)癥患者的觀察及術(shù)后隨訪：①無(wú)并發(fā)癥者可嚴(yán)密觀察，定期做常規(guī)及特殊檢查；②行取出術(shù)后的患者應(yīng)在半年后常規(guī)復(fù)查及B超、CT或磁共振掃描檢查。

其他相關(guān)事項(xiàng)：①患者術(shù)前須提交由本人簽字的“聚丙烯酰胺凝膠取出申請(qǐng)書(shū)”。②術(shù)中取出的聚丙烯酰胺和組織應(yīng)留樣本凍存，取出的組織標(biāo)本做病理檢查。③術(shù)后應(yīng)填寫(xiě)“醫(yī)療器械不良反應(yīng)事件報(bào)告”，并上報(bào)國(guó)家藥監(jiān)局。

乳房形態(tài)再塑方法：①乳房組織缺損修復(fù)；②假體植入隆胸；③肌筋膜瓣移植。

適應(yīng)證：①注射物對(duì)乳腺組織、肌肉（胸大肌）及其他組織損傷嚴(yán)重，組織缺損較大，造成乳房畸形；②注射物對(duì)乳腺組織、肌肉（胸大肌）及其他組織損傷嚴(yán)重，乳房切除者。

乳房組織缺損修復(fù)與再造：①材料及方法：自體組織修復(fù)：a.自體真皮皮片移植；b.自體筋膜組織瓣移植；c.帶蒂肌筋膜組織瓣移植。②生物材料修復(fù)：a.組織工程技術(shù)-人脫細(xì)胞真皮基質(zhì)；b.聚丙烯生物補(bǔ)片。

肌筋膜瓣移植：適應(yīng)證：①注射物對(duì)乳腺組織、肌肉（胸大肌）及其他組織損傷嚴(yán)重，組織缺損較大，造成乳房畸形；②組織嚴(yán)重缺損，用其他方法已無(wú)法修復(fù)者；③乳房切除者。

方法：①背闊肌筋膜瓣；②腹直肌筋膜瓣。

假體植入隆胸：適應(yīng)證：術(shù)中注射層次“較好”，注射物對(duì)乳腺組織、肌肉（胸大肌）及其他組織的損傷“較小”，在保證取出率的前提下，可考慮同時(shí)進(jìn)行假體隆胸。