病歷書寫中存在的問題及其對策

摘 要 醫院內涵建設的核心是提高醫療質量，而醫療質量的好壞是靠環節質量的控制來保證的。病歷質量的控制是環節質量中的重要組成部分。病歷中的每個部分都是非常重要的。科學、準確、及時、真實、規范地書寫病歷，才能提高醫療質量，防范醫療糾紛，保證醫療安全。院領導、科主任的重視程度將直接影響各科室的病歷質量。遵守病歷書寫規范，把好病歷書寫質量關，是每位醫務人員的職責。

關鍵詞 病歷書寫 問題 對策

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是患者接受檢查、診斷、治療、護理及疾病發生、發展和轉歸等過程的醫療文書，其具有原始性、真實性，有很強的法律效應。隨著醫療糾紛訴訟的日漸增多，法律對醫療機構及其醫務人員的醫療文書質量的要求也越來越高。因此，為了提高病歷質量，減少醫療糾紛，現將我院住院病歷書寫中存在的問題、原因及采取相應的整改對策闡述如下，與同仁共同探討。

病歷書寫中存在的問題

（1）病歷首頁：①填寫不完整，漏填項多。如身份證、聯系人、醫院感染、出院情況、過敏藥物等。②診斷不填寫疾病全稱。如“上呼吸道感染”寫成“上感”。③詢問病史不仔細，或根本忽略，如姓名、年齡、婚姻等隨意填寫，造成病人復印病歷時發現與其身份證或保險單上不相符合，而產生糾紛。再如過敏藥物一欄隨意填成“無”，而在護理記錄中有青霉素過敏史，由此造成病歷中醫護記錄不一致，而影響其真實性。

（2）住院日志：①陳述者簽名與陳述者不相符合，且簽名無具體時間；有的甚至病人已出院，病歷歸檔時陳述者仍未簽名。②詢問病史不夠詳細，而記錄不全面，如現病史、既往史等。③實習進修醫生書寫的住院日志，無人審閱，無人簽名。

（3）日常病程記錄：①出現錯別字、漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規范，不可辨認。②涂改、刮擦、涂改正液等，尤其是一些關鍵詞語，如“左、右”、“有、無”；或數字性文字，如檢查的數據等，導致原始資料失真。③記錄不及時，內容簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。④記錄不規范，文字隨意縮減，如“神清”、“繼觀”等。⑤診斷依據不足，診療計劃不具體，鑒別診斷簡單。開出的檢查單、治療單等沒有及時記錄，對已做的檢查結果，尤其是陽性結果，記錄中未進行分析及提出見解。⑥上級醫師查房記錄簽名不及時，或越權代替他人簽名。⑦對于患者拒絕做的檢查及治療，未做到在病歷中記錄，并讓患者簽字為證，且取消該醫囑時也沒有在病程記錄中說明原因。

（4）特檢報告單、化驗單、病檢單等未及時歸入病歷中甚至丟失，或被病人自己拿走，使病歷失去了完整性、準確性。

（5）手術同意書填寫不完整。如家屬姓名、關系、工作單位等；在手術意見一欄中，有的只簽名而手術意見未填寫。

（6）病歷記載上缺乏嚴謹的時間觀念，這實際上隱藏了證據缺陷。如上級醫師或醫師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期；臨時醫囑取消時，也只有簽名而無時間或時間未具體到分鐘。

原因分析

①個別醫師法律及自我保護意識不夠，未充分認識到病歷在醫療糾紛中的舉證作用。②有些醫師重視臨床操作，輕視病歷書寫，認為只要能看好病、開好刀就行，病歷書寫好壞不重要，這是病歷質量難以提高的一個主觀因素。③有些醫師因為年資低，業務技術水平不高，缺乏經驗，加上工作量大，詢問病史不詳細或者遺漏了主要病史，加之查體不夠認真，從而忽略了許多能夠反映病人病情變化的細節，導致病歷書寫過程中漏記、錯記或出現流水賬。④有的醫師對實習進修醫生，檢查指導少，加上要求不嚴格，對其書寫的病歷往往不認真檢查就簽名，導致問題病歷產生。⑤病歷質量控制方面允許改錯的做法遷就了問題病歷，使部分醫師認為寫錯了可以修改，缺少的也可以再加上，大不了再重寫1遍。⑥醫院只重視終末質量檢查，而忽視了環節和過程的質量檢查，而科室在病歷形成的過程中也沒有做到層層把關。

對 策

①組織醫務人員認真學習各種有關法律、法規、條例，學習《醫療機構病歷書寫規范》。在病歷書寫過程中注入法律意識，加強自我保護意識，強化病歷質量意識^[1]。②要求醫護人員嚴格按照《醫療機構病歷書寫規范》書寫病歷。病歷書寫做到客觀、真實、準確、及時、完整。書寫文字工整，字跡清楚，嚴禁涂改、刮擦等^[2]。③重視病歷中病人知情權的體現，各種談話記錄及同意書需認真詳細記錄，嚴格簽字手續。對于患者同意或者拒絕做的檢查及治療，要告知其后果，并在病歷中簽字為證。④建立科室病歷質量管理小組，由科主任、護士長、2～3名責任心強的高年資醫師及護師組成，制定科室病歷質量管理措施及獎懲制度。每份病歷在出科室前，由護士長、主管醫師、主治醫師、科主任逐級檢查層層把關，發現問題及不足及時修改，爭取在病歷到達病歷室之前都成為合格病歷。⑤病歷質控人員配合各科室嚴格把好病歷質量關。對歸檔病歷的檢查做到發現問題及時通知相關人員，限期改正。對于較大的或者帶有普通性的問題及時反饋到科室，引起科室的重視，并采取相應措施加以糾正與改進。每月對各科室歸檔病歷質量的檢查情況進行統計、講評并通報。⑥醫院組織的醫療質量檢查組，每季度定期對各科室醫療核心制度的執行情況及在架病歷書寫質量進行檢查、考核并通報。并將每月、每季度的環節質量檢查的考核分數納入科室綜合目標考核，并與科室獎懲掛鉤，促進科室高度重視，使病歷質量控制由事后檢查向事前預防的方向轉化^[3]。

參考文獻

1 王湛濤，張強，減少問題病歷，防范醫療糾紛.現代醫院，2007，7（5）：136.

3 湖北省衛生廳醫療機構病歷書寫規范.2002，12.

4 葉金松.吳玲玉.我院電子病歷質量的現狀與改進對策.現代醫院，2007，7(3)：147.