８６例重型顱腦損傷病人鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理體會

摘 要 觀察顱腦損傷病人術(shù)后鼻飼情況及發(fā)生胃腸道癥狀、機(jī)械性并發(fā)癥的各種原因。術(shù)后出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，惡心、嘔吐25例，胃潴留19例，腹瀉17例，便秘15例，誤吸4例，脫管、堵管6例，經(jīng)治療護(hù)理后均進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練期。

關(guān)鍵詞 顱腦損傷 鼻飼 并發(fā)癥 預(yù)防護(hù)理

急性重型顱腦損傷病人，病情嚴(yán)重，并伴有意識障礙，不能正常進(jìn)食，病人多呈高代謝、高分解狀態(tài)。能量消耗劇增，蛋白質(zhì)分解加快，易產(chǎn)生并發(fā)癥，且死亡率高。早期給予病人營養(yǎng)支持療法可提高患者的細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力^[1]。胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主要營養(yǎng)方式，臨床應(yīng)用最多的是鼻胃管插管。現(xiàn)將我院近3年來86例使用胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重型顱腦損傷患者并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理體會總結(jié)如下。

資料與方法

本組重型顱腦損傷病人86例，男55例，女31例，年齡18～70歲，平均35歲。其中，外傷致顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷72例，原發(fā)性腦干損傷14例，伴昏迷68例。33例有合并傷，其中四肢骨折16例，肋骨骨折14例，骨盆骨折3例。患者均在處理合并傷的同時行開顱去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)。

鼻飼方法：鼻飼法是將胃管經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，通過胃管向胃內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水和藥物的方法。鼻飼法適用于不能由口進(jìn)食的病人，常用于昏迷、慢性球麻痹導(dǎo)致吞咽困難等不能自行進(jìn)食的病人。他們可通過從胃管注入的營養(yǎng)豐富的流食來攝取足夠的蛋白質(zhì)、水、藥物與熱量等^[2]。

分次灌注法：用注射器分次灌注，每2～3小時1次，每次200～250ml，每日總量1500～2000ml或遵醫(yī)囑。

緩慢滴注法：用輸液管插入瓶中，間斷分次或連續(xù)不斷滴注。每日總量1500～2000ml，滴注過程中可用熱水袋或加溫器保溫，夏天連續(xù)滴注過程中應(yīng)注意流質(zhì)密封，防止污染。

護(hù) 理

（1）一般護(hù)理：①插管護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握插管技術(shù)，提高一次性插管成功率。鼻飼用物應(yīng)嚴(yán)格清潔消毒，每天更換用物1次。每次鼻飼后應(yīng)給予10～20ml溫開水沖洗導(dǎo)管，以防食物堵塞或在管中發(fā)酵。操作前后還要規(guī)范洗手。②灌注護(hù)理：鼻飼食物有米湯、混合奶等，流質(zhì)飲食應(yīng)接近體溫，一般為38～40℃。無論是分次灌注還是緩慢滴注，都要及時記錄，防止過量喂食。③鼻飼前護(hù)理：每次鼻飼前應(yīng)檢查并確定胃管是否在胃內(nèi)。檢查方法有：一是直接抽胃液；二是將聽診器置于胃部，同時從胃管注入10ml空氣，有氣過水聲即在胃內(nèi)；三是將胃管末端放入盛水碗內(nèi)，無氣體逸出，說明在胃內(nèi)。④鼻腔護(hù)理：長期鼻飼者，每周應(yīng)更換，重新置管1次。置管的鼻腔可每天滴液體石蠟油1滴，以減輕胃管摩擦力，防止鼻黏膜干燥糜爛。⑤口腔護(hù)理：保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理3次，并觀察口腔黏膜狀態(tài)。定時為昏迷病人翻身拍背，以預(yù)防褥瘡和墜積性肺炎。

（2）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：①腹瀉：腹瀉是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)61.5%，本組發(fā)生17例，通常發(fā)生于胃腸內(nèi)營養(yǎng)開始使用高滲性飲食時。當(dāng)高滲的營養(yǎng)進(jìn)入胃腸道時，刺激腸蠕動加速，使食物通過胃腸道過于迅速，導(dǎo)致排便次數(shù)增多，糞便稀薄不成形，而產(chǎn)生腹瀉。鼻飼過程中亦可因為：灌注量過多而引起消化不良性腹瀉；灌注環(huán)節(jié)被污染引起感染性腹瀉；流汁內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉；大量使用廣譜抗生素，并發(fā)腸道霉菌而引起腹瀉。出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉可造成大量胃腸液損失而發(fā)生水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。此外，還應(yīng)保持肛門周圍皮膚清潔干燥。②便秘：因病人長期臥床，腸蠕動減弱，加上鼻飼牛奶、少纖維性食物，致使糞便在腸內(nèi)滯留過久，水分過多吸收而造成排便不暢。本組發(fā)生便秘15例，經(jīng)過灌腸或給腹瀉藥后順利排便。③惡心、嘔吐：常因溶液輸注速度過快與量過大引起。本組發(fā)生25例，通過減慢輸液速度，以遞增的方法輸入而得以緩解。④胃潴留：重型顱腦損傷均有不同程度缺氧，胃腸道黏膜也出現(xiàn)缺氧水腫，胃腸道蠕動減慢，輸入的營養(yǎng)潴留于胃腸內(nèi)。應(yīng)延長輸注間隔或行胃負(fù)壓引流^[2]。本組發(fā)生胃潴留19例，加服胃動力藥，促進(jìn)胃排空，胃潴留得以緩解。

（3）機(jī)械性并發(fā)癥：①脫管、堵管：本組發(fā)生脫管、堵管6例，均因病人煩躁時自行拔除或翻身時不慎脫落。護(hù)理人員操作中應(yīng)用細(xì)孔柔軟、穩(wěn)定性好的鼻飼管，以求舒適、安全。并告知患者盡量減少用力咳嗽。不可避免咳嗽時囑患者用手固定胃管防止脫出。同時在每次輸注完畢后應(yīng)沖洗鼻飼管，避免堵塞。②誤吸：是鼻飼中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于虛弱、年老或昏迷病人^[3]。本組發(fā)生的4例誤吸均為昏迷病人。由于昏迷病人吞咽、咳嗽反射減弱，胃排空遲緩，在鼻飼過程中應(yīng)重視預(yù)防。如鼻飼滴注時可將病人取半臥位或頭抬高30°～45°，滴注速度宜慢勿快。同時密切觀察病人呼吸及面色。一旦出現(xiàn)誤吸，應(yīng)立即停止鼻飼并行胃腸減壓，將病人取右側(cè)臥位，頭部稍低，從氣管內(nèi)吸出誤吸液，或刺激氣道使患者咳嗽，以排出氣道誤吸液。

討 論

近年來，重型顱腦損傷病人因病情需要，多給予鼻飼經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。由于胃腸內(nèi)營養(yǎng)成分的不斷改進(jìn)，更符合生理要求^[5]。鼻飼法使患者得到及時救治，獲得足夠的營養(yǎng)，減輕患者痛苦，縮短病情，降低顱腦損傷病人的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

參考文獻(xiàn)

1 張思源，陳亭苑.胃腸內(nèi)的感染并發(fā)癥.1997，4（2）：73.

2 向世瓊，李勝惠.重型顱腦損傷病人管飼膳食的護(hù)理體會.實用護(hù)理雜志，2000，2（16）.

3 閆桂香.鼻飼病人的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，1998，6（18）.

4 張瞿璐，呂健，戴芳德.顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2000，35（3）：164-165.

5 伍素華.胃腸道營養(yǎng)護(hù)理進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué).護(hù)理學(xué)分冊，1995，14（5）：198.