跟骨粉碎骨折４０例治療體會

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%。致傷原因多為高處墜落傷，由于跟骨的解剖結構特殊，病理解剖復雜，跟骨骨折后關節面塌陷，給臨床治療帶來困難。我院2002年9月～2006年6月采用切開復位跟骨接骨板內固定來治療涉及跟骨關節面的粉碎骨折40例，療效滿意，報告如下。

資料與方法

一般資料：本組病例40例，男27例，女13例，年齡16～55歲，平均35歲。左跟骨骨折28例，右跟骨骨折12例。致傷原因:高處墜落傷32例，車禍傷5例，其他傷3例。按Sanders分類法：Ⅲ型23例，Ⅳ型17例，全部為閉合型骨折。

手術方法：一般在傷后3～7天手術，如果局部存在較嚴重的水腫和張力性水皰，可加用脫水藥物，手術延遲至傷后10～14天。手術在止血帶控制下進行。硬外麻醉下，取跟骨外側“L”形延長切口入路，切口位于足底皮膚與足背皮膚交界處，直達跟骨骨膜，銳性分離，骨膜下分離，以掀開組織瓣，包括腓骨長短肌腱和腓腸皮神經，顯露距下關節和跟骰關節。在跟腱止點處或跟骨結節稍靠下確定進針點，從進針點打入一枚斯氏針，進針方向指向距下關節面的下方，并略偏向外側。當斯氏針針尖顯露于骨折處時，將前足跖屈，使Bohler角恢復，同時特別注意保持距下關節面平整，骨剝撬剝，恢復骨折塊位置，斯氏針臨時固定。C型臂Χ線透視復位滿意后，跟骨固定鋼板和松質骨螺釘固定復位骨塊，加固外側壁。常規放置引流片，逐層縫合皮瓣，彈力繃帶加壓，抬高患肢。術后2～3個月視骨折愈合情況決定是否可以完全負重行走。

結 果

根據足外形、踝關節活動范圍，有無行走疼痛、Bohler角正常評定療效。優：足外形正常，踝關節活動正常，無行走疼痛，Bohler角正常；良:足外形正常，跟關節活動正常，行走時有輕度疼痛，Bohler角正常；差：足外形正常，踝關節活動部分受限，走行時疼痛明顯，Bohler角小于25度。本組40例隨訪1～5年，平均3年8個月，療效優31例，良6例，差3例。

討 論

跟骨粉碎骨折多波及跟距關節面，造成跟距關節面塌陷、骨質缺損、跟骨變形、Bohler角縮小。手術重點是恢復距下關節面的平整、跟骨的長寬度及Bohler角等。跟骨距下關節是一個穩定性較強的微動關節。對于粉碎性骨折，跟骨明顯壓縮，距下關節面塌陷，距下關節失去其穩定性，將造成力在局部的分布不均勻，造成創傷性關節炎和負重行走時距下關節疼痛。通過切開復位，可在直視下撬起塌陷的跟骨距下關節面，使之平整。并打入斯氏針，恢復bohler角在正常范圍，復位滿意，予鋼板固定支撐，這樣能使骨折復位穩定可靠。并恢復跟骨形態及跟骨關節面平整，減少跟距關節創傷性關節炎的發生。避免跟距關節創傷性關節炎等引起的疼痛。

植骨：對于手術中是否需要植骨一直存在較大爭議。有些學者認為植骨能夠對塌陷的關節面及骨塊起到支撐作用，并可刺激骨折早期愈合；而另一些學者則認為跟骨為網狀多孔結構，血循環豐富，只要皮質區域對位好，無需植骨，而且植入的骨塊不易穩定，尚可產生移位壓迫肌腱和神經的并發癥。我們的經驗是盡量不植骨，因植骨不僅增加病人的花費及痛苦，且效果不優于不植骨患者。

綜上所述，跟骨骨折的治療因骨折類型多，情況復雜，治療方法多種多樣。但隨著對跟骨的生物力學，病理機制及治療結果的觀察等進一步研究，對跟骨骨折治療方法的選擇上會綜合各方面因素，采用最大限度恢復功能的治療方法。

參考文獻

1 陸裕樸.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社，1991:725.