超常規(guī)劑量阿托品搶救重度有機(jī)磷中毒１例體會(huì)

資料與方法

患者，男，21歲。30分鐘前一次性服有機(jī)磷農(nóng)藥(包衣劑原液)250ml意識(shí)不清20分鐘入我院急診。當(dāng)時(shí)深昏迷，呼吸淺慢10次/分，大汗，雙側(cè)瞳孔直徑1.0mm，對(duì)光反射消失。給予氣管插管、簡(jiǎn)易球囊輔助呼吸，同時(shí)給予阿托品4mg靜脈注射，解磷定2g靜點(diǎn)后收入我科。查體：P120次/分，R10次/分，BP110／80mmHg，深昏迷，大汗，雙側(cè)瞳孔直徑1.0mm，對(duì)光反射消失，鼻腔、口腔有大量分泌物，兩肺可聞及密集的大中水泡音，有肌束顫動(dòng)。平素健康。急檢膽堿酯酶14IU/L(正常值4300～10500IU/L)，診斷急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。入院后給予每分鐘阿托品0.1mg持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)病情逐漸調(diào)整到每分鐘0.2mg、0.3mg、0.4mg，呼吸機(jī)輔助呼吸，血液透析及灌流，生理鹽水反復(fù)胃管沖洗，同時(shí)給予硫酸鎂胃管內(nèi)注入導(dǎo)瀉，保護(hù)心肌、腦細(xì)胞，保肝、預(yù)防感染、大量補(bǔ)液等一系列搶救治療。患者在呼吸停止40小時(shí)、意識(shí)喪失60小時(shí)后神志轉(zhuǎn)清、恢復(fù)自主呼吸，復(fù)查膽堿酯酶恢復(fù)正常，心肌酶、轉(zhuǎn)氨酶均恢復(fù)正常，停用解磷定，阿托品逐漸減量至0.5mg每6小時(shí)1次皮下注射，病情穩(wěn)定停用，觀察3天病情無反復(fù)，臨床治愈出院。

討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人的毒性作用主要是乙酰膽堿酶的抑制，引起蓄積，膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣-煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。有效治療是抗膽堿、促進(jìn)膽堿酯酶復(fù)活，血液透析灌流。此時(shí)應(yīng)用阿托品解毒，機(jī)體耐受性很大，只有達(dá)到足夠(阿托品化)量才能產(chǎn)生拮抗作用。搶救重度中毒時(shí)只有快速達(dá)到阿托品化才能抑制病情繼續(xù)惡化，避免各重要臟器功能衰竭。

阿托品化的指征是：心率加快，瞳孔散大，皮膚干燥，肺部啰音減少或消失，體溫上升，意識(shí)改變，顏面潮紅(不是都有，尤其是老年入)。

阿托品中毒的癥狀：顏面緋紅，瞳孔明顯散大；應(yīng)用阿托品前無發(fā)熱，而應(yīng)用阿托品過程中出現(xiàn)高熱，并能排除其他高熱因素者；應(yīng)用大劑量阿托品后病情曾一度好轉(zhuǎn)，但在繼續(xù)應(yīng)用過程中卻逐漸加重；應(yīng)用阿托品過程中出現(xiàn)躁動(dòng)、譫語(yǔ)，但在繼續(xù)應(yīng)用過程中卻出現(xiàn)相反情況：如安靜、嗜睡、昏迷等；原無心動(dòng)過速，應(yīng)用阿托品后出現(xiàn)明顯心動(dòng)過速，且逐漸加重，心率達(dá)150次/分以上者。

此例有機(jī)磷中毒病人搶救治療的體會(huì)是，阿托品的用量已經(jīng)超過常規(guī)劑量，第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)阿托品的總量是298mg，總劑量達(dá)978mg。

臨床阿托品化與阿托品中毒是一個(gè)由量變到質(zhì)變的過程，阿托品成人致死量80～130mg，其間無明確界線，二者的正確區(qū)別要靠全面綜合分析來判斷，特別是治療過程中癥狀體征動(dòng)態(tài)觀察尤為重要。阿托品劑量與服藥種類、服藥劑量、個(gè)體差異有關(guān)，每個(gè)患者用量大小主要依據(jù)上述的原則和該患者對(duì)阿托品的反應(yīng)而定。重度有機(jī)磷中毒時(shí)阿托品化需要量大，往往難以達(dá)到阿托品化，臨床上常常由于怕阿托品中毒而不敢大膽用藥或迅速減少劑量而致反跳，從而延誤治療時(shí)機(jī)導(dǎo)致死亡。因此掌握準(zhǔn)確劑量的關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生的細(xì)致、認(rèn)真負(fù)責(zé)的床邊觀察，特別是在阿托品變量過程中和停藥后的反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)在使用中觀察，在觀察中使用。認(rèn)癥準(zhǔn)確、阿托品劑量適宜是搶救重度中毒成功的關(guān)鍵。