怎樣寫好護理記錄

護理記錄是病歷的重要組成部分，是指護士在進行醫療護理活動過程中，對患者生命體征的反映，各項醫療措施的執行以及護理措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。它不僅真實反映患者的病情，也直接反映醫院醫療護理質量、學術及管理水平，而且為醫療、教學提供寶貴的基礎資料，在涉及醫療糾紛時，又是重要的舉證資料，是判斷法律責任的重要依據。

隨著新的《醫療事故處理條例》(簡稱《條例》)和最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》即“舉證責任倒置”的實施，病歷書寫規范和病案管理首次以法律法規的形式公示于眾，這將對加強病案質量管理、提高醫療服務質量、預防醫療事故的發生起到積極作用。《條例》明確規定，每個住院患者都要有護理記錄，而且護理記錄也作為住院病`歷書寫內容的客觀資料，患者有權復印，這對護士的工作提出了更高的要求，目前擺在護理人員面前的困難很多，①護理人員嚴重缺編，護理工作量大，沒有足夠的時間認真仔細地進行護理記錄，使護理措施實施后而未及時記錄，或者在記錄時又需要處理應急事件造成思維中斷而錯記，有文獻報道，1028份護理記錄中有3.4％存在數據統計錯誤、陳述不清、法律責任模糊等問題；②由于護士沒有經過系統訓練，據調查，52％護士在學校期間，未經過正規護理記錄書寫培訓，記錄缺乏專科特點；③護理記錄沒有規范的書寫格式等等。針對以上方面的因素，護理部認真分析了護理人員及護理工作的實際情況，組織護理人員認真學習《山東省醫療護理文書書寫規范》(下稱《規范》)。邊學習，邊分析，邊練習，邊修改，一遍遍，一步步讓每一位護理人員深刻領會《規范》條文的要求及內容，吃透精神，并組織考試考核人人掌握。同時護理部組織護理骨干到省級、市級等三甲醫院進修等，為了幫助護理人員盡快掌握書寫要求，將《規范》內容分解如下。

一般護理記錄單書寫標準

（1）書寫要求：①用藍黑墨水筆記錄，文字工整、字跡清晰、表述準確、語言通順、標點正確、不得涂改，修改處簽全名并保留原記錄清晰可辨。②在書寫中若出現錯字，應在錯字上用雙線標識后在其后方書寫正確的，并在其右上方簽全名及時間。不得采用刀刮、粘貼、涂黑等方法抹去原來的字跡，必須保留原來的記錄清晰可辨。1頁之內修改超過5次，須重抄并保留原始記錄。

（2）記錄格式：①眉欄項目要填寫齊全。②記錄日期時間獨占1行，年、月、日之間加“、”。③記錄內容另起1行，首行空2格。

（3）記錄內容及要求：①記錄內容包括：入院首次記錄；住院期間病情觀察記錄；出院記錄；死亡記錄；手術和特殊檢查病人要有手術前后和檢查前后記錄；轉科時要有轉出轉入記錄。②首次護理記錄由當班護士完成，記錄內容包括主訴、診斷、入院時間、生命體征、通知醫生時間、主要健康問題、治療護理措施和評價。③住院期間的病情觀察記錄應將觀察到的客觀病情變化及時依據日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。④病情記錄應體現專科特點，特殊用藥、特殊檢查、特殊治療護理措施要記錄，寫明采取此項措施的原因、用法、觀察要點和評價等。⑤住院期間病人病情出現危重情況時，轉記危重患者護理記錄單，并在一般患者護理記錄單上注明。如：患者病情危重，上午8∶00醫囑下病危(或入監護室加強護理)，護理記錄內容轉至危重患者護理記錄單。⑥患者出院時，及時寫出院記錄，寫出院指導，注意體現個體特異性。

（4）記錄時間要求：根據患者病情決定記錄頻次，一般情況下每周至少記錄10次，手術病人手術當天要有術后情況記錄，術后前3天每班至少記錄10次，病情變化時隨時記錄。

（5）簽名及修改：①護理記錄必須有執業資格的護理人員簽署全名。②上級護理人員應當對下級護理人員書寫的護理記錄進行審閱，見習期護士，無執業資格護士及實習、進修護士書寫的記錄應當經上級護理人員審閱修改并簽名(分子分母同在)，上級護理人員修改記錄及簽名用紅筆。③本頁記錄完畢，簽名可在記錄內容末行(右下角)空白處。④患者出院后，護士長對每份病歷在首頁右下方簽名負責。

危重患者記錄單書寫標準

（1）記錄要求：①醫生開危重護理醫囑后，護士應及時進行危重患者護理記錄。②日間、夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。

（2）記錄內容：①入量：a.每餐食物記在入量的項目欄內，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。b.準確記錄相應時間液體及血液輸入量。②出量：以毫升為單位準確記錄出量，包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。還需將顏色、性質記錄在病情欄內。③生命體征:a.詳細記錄生命體征，記錄時間具體到分鐘。b.一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無變化時至少每日測4次。④病情觀察記錄：a.客觀記錄患者24小時內病情觀察情況，護理措施和效果。b.手術病人還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等(引流液的量、性質、顏色)。c.危重患者護理記錄應體現相應專科護理特點。

（3）小結要求：①根據班次情況每班小結出入量，大夜班24小時總結1次（上午7∶00）并記錄在體溫單的相應欄內，②病情需要時將24小時T、P、R、BP波動范圍記錄在病情小結欄內(如心律失常者記錄心率和脈搏24小時內最高值和最低值)。③各班小結和24小時總結的出入量數字下用雙紅線標識。

討 論

通過規范護理文書書寫不僅可使護理記錄缺陷得到有效地控制，更有利于護理記錄質量的提高。防止護理記錄缺陷發生是一項長期的艱巨任務，有賴于醫院各級領導的重視和護士群體防范意識的增強，醫護人員應不斷規范自己的行為，善于保護自己，為我們的正確施治和施護提供有力的書面證據。