冠狀動脈內注射替羅非班治療介入術中無復流的臨床研究

摘 要 目的:探討經皮冠狀動脈介入治療術中出現無復流的預見特征，并觀察無復流后應用硝酸甘油和替羅非班冠狀動脈內注射改善無復流的情況。方法：對618例冠心病患者進行冠脈介入治療，按照介入術中是否出現無復流現象分為2組，無復流組（46例）和對照組（572例），分析兩組臨床、罪犯血管支特征，并先應用硝酸甘油冠脈內注射，對無效者再冠脈內注射替羅非班，術后替羅非班維持。結果：兩組在年齡、性別、伴發高血壓、糖尿病、血脂異常、目前吸煙、術前PT、術前APTT方面無顯著性差異，但是急性冠脈綜合征、右冠狀動脈、血管直徑大于4mm、血管病變呈彌漫性病變，病變血管有血栓征象、瘤樣擴張伴狹窄時無復流現象明顯增加。單獨應用硝酸甘油能夠使12/46例患者無復流改善，序列應用替羅非班又可以使26/34例患者TIMI血流改善，聯合硝酸甘油和替羅非班可以使38/46例患者TIMI血流改善。替羅非班較硝酸甘油有更為明顯的改善無復流作用。結論：冠狀動脈內注射替羅非班可以有效改善無復流現象，而且安全性高，值得臨床上進一步研究和推廣。

關鍵詞 冠心病 經皮冠狀動脈介入術 無復流 血小板糖蛋白受體拮抗劑 替羅非班 硝酸甘油

經皮冠脈介入術（PCI）已經在冠心病（CHD）治療中取得飛速進展，本研究自2004年起選擇對PCI術中無復流患者進行冠脈內替羅非班注射，現報告如下。

資料與方法

一般資料：2004年10月～2006年9月，我科對618例冠心病患者進行PCI治療，其中46例在術中出現無復流現象。按照PCI術中是否發生無復流現象分為2組，對照組（572例）和無復流組（46例）。

PCI術中無復流處理：無復流是指PCI處理后冠脈TIMI血流≤2級。如果術中出現無復流現象，立即先給予硝酸甘油200μg導管內注入，約2分鐘后重復冠脈造影。如血流達TIMI血流3級，認為有效；如果無效則給予國產替羅非班（欣維寧）10ml（0.5mg）導管內注入，約2分鐘后重復冠脈造影，如血流未達TIMI血流3級，再次給予欣維寧10ml（0.5mg）導管內注入，5分鐘后重復冠脈造影，并維持泵入0.15μg/（kg·分鐘）24～72小時，術后維持血壓在100～120/70～80mmHg水平，保持冠狀動脈的灌注壓。

觀察指標：兩組患者臨床、血管特征，PCI術后受處理血管的TIMI血流情況，冠脈內應用替羅非班的不良反應，尤其是出血傾向，顱內出血，明顯出血使血紅蛋白（Hb）降低大于50g/L為大出血。

統計學處理：采用SPSS11.5統計軟件包。其中計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗分析，計數資料行X2檢驗分析。P<0.05差異有顯著性。

結 果

PCI術中共發生慢血流現象46例，其中穩定型心絞痛2例，急性冠脈綜合征患者44例，急性冠脈綜合征發生無復流明顯高于穩定型心絞痛（P＜0.001）。對在PCI術中出現無復流現象的患者和未出現無復流現象的患者進行對比分析發現，兩組在年齡、性別、伴發高血壓、糖尿病、血脂異常、目前吸煙、術前PT、術前APTT方面無顯著性差異（均P＞0.05）。

術后至住院期間死亡4例，均為ACS患者，穩定型心絞痛患者無死亡，死亡患者多為冠脈三支病變，存在心功能不全，低血壓狀態，后合并多臟器衰竭，治療無效死亡1例，死亡和無復流有關。住院期間出現再梗死1例，表現為CK-MB升高4倍，經保守治療后好轉出院，兩組均無靶血管重建病例。

術后出血事件6.4％，多為牙齦、鼻腔出血、尿血、大便隱血陽性等無致命性出血，出現2例大出血，1例為腦出血，保守治療后好轉出院。1例為遲發性心臟壓塞，經心包穿刺，保守治療后好轉出院。經導管冠狀動脈內注射替羅非班不增加出血事件。

討 論

無復流現象發生后，如何迅速、完全地恢復心肌組織灌注一直是困擾心血管介入醫生的難題。目前通常采用冠狀動脈內注射藥物進行治療，常用藥物包括冠脈內注射硝酸甘油，對無復流不一定有效，但可擴張大冠狀動脈，安全系數好，對改善冠脈血流有效，使用方便，可有效爭取搶救時間。本研究發現，在PCI術中出現無復流后，單獨冠狀動脈內注射硝酸甘油可以使26.1％的患者TIMI血流改善，再注射替羅非班又可以使76.5％的患者TIMI血流改善，聯合冠狀動脈內注射硝酸甘油+替羅非班可以使82.6％的無復流達到改善。給予冠脈內注射替羅非班是因為考慮這些患者無復流的發生原因多為血栓遷移到血管遠端所致，且血栓遷移再次激活血小板，啟動新一輪的血栓形成。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班對紅、白血栓均有拮抗作用，所以從理論上能取得較好效果，而且從實際上也同樣取得了較好的臨床效果，血流明顯改善，并不增加出血等不良反應。當發生無復流時全身循環血流速度減慢，經靜脈給藥難以使冠脈內達到有效治療濃度，經冠脈直接注入可使冠脈內藥物迅速達有效治療濃度。

本研究在治療PCI術中無復流時采用了冠狀動脈內注射替羅非班1mg的方法，結果未發現增加出血并發癥的危險，提示這種方法安全、有效，值得進一步探討和推廣。

參考文獻

1 黃定，馬依彤，張宇，等.冠狀動脈內直接支架術對無復流現象的影響.心臟雜志，2206，18（1）：74-75.

2 趙季紅，陳少伯，楊寧，等.替羅非班在急性冠脈綜合征介入術后無復流患者中的應用.山東醫藥，2006，46（1）：48-49。

3 張利華，王伯良，劉軍，等.替羅非班治療急性冠脈綜合征介入術后無復流的臨床研究.中國急救醫學，2006，26（8）：564-566.