無痛分娩與護理體會

近年來，隨著人們生活水平、文化層次的提高，對無痛分娩的要求也越來越高。如何選用有效、無不良反應鎮(zhèn)痛方式來降低產(chǎn)痛是醫(yī)護人員共同關注的問題。分娩疼痛引起的應激反應和其他產(chǎn)婦疼痛呻吟聲的不良刺激，均會導致產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，使宮縮抑制和子宮血管收縮，最終出現(xiàn)產(chǎn)程延長、酸堿平衡導致胎兒窘迫等母嬰不良后果。因此，為產(chǎn)婦創(chuàng)造安全無痛的分娩環(huán)境亦是圍產(chǎn)醫(yī)學的重要研究內(nèi)容。我院2005年1月～2006年12月共行可控鎮(zhèn)痛泵（PCEA）下行無痛分娩300例，現(xiàn)就在PCEA^[1]無痛分娩過程中護理體會及經(jīng)驗總結(jié)如下。

臨床資料

分娩前產(chǎn)科檢查，在無經(jīng)陰道分娩禁忌癥的孕婦中共行PCEA下行無痛分娩300例，年齡22～30歲，其中22～24歲145例，25～27歲120例，28歲以上35例。宮頸撕裂2例，會陰側(cè)切45例，3例轉(zhuǎn)手術室行剖宮產(chǎn)。無1例使用產(chǎn)鉗，胎兒分娩出現(xiàn)輕度呼吸抑制15例，中度呼吸抑制1例，297例PCEA下行無痛分娩的新生兒無1例死亡，轉(zhuǎn)兒科治療17例，在PCEA下行無痛分娩的產(chǎn)婦無大出血及因無痛分娩引起的后遺癥、并發(fā)癥。

護 理

（1）產(chǎn)前護理：產(chǎn)科確認無經(jīng)陰道分娩禁忌證，請麻醉科、產(chǎn)科及產(chǎn)科護理部共同討論，如何實施PCEA下無痛分娩的具體措施，制定護理計劃及實施護理人員選擇。實施護理人員陪同孕婦熟悉待產(chǎn)室及產(chǎn)房，實施護理人員對分娩室行紫外線消毒，鼓勵孕婦下地活動，耐心講解PCEA無痛分娩在本院開展情況，讓孕婦充分了解PCEA無痛分娩的優(yōu)點及存在不足之處，分娩時如何配合，估計可發(fā)生的危險和補救措施，產(chǎn)后應注意的問題，取得產(chǎn)婦的信認。

產(chǎn)科醫(yī)生確認孕婦進入第1產(chǎn)程，實施護理人員協(xié)助孕婦進入分娩室并協(xié)助麻醉醫(yī)生行硬膜外腔阻滯麻醉，確認麻醉平面后，置好PCEA。實施護理人員在麻醉醫(yī)生指導下熟練操作PCEA。

（2）方法：理想的分娩鎮(zhèn)痛應具備如下的特點:①對母嬰無影響；②易于給藥，起效快，作用可信，安全；③避免運動阻滯，不影響分娩過程；④產(chǎn)婦清醒，參予分娩過程；⑤必要時可滿足手術的需要^[3]。我院采用硬膜外PCEA已得到產(chǎn)科和產(chǎn)婦的認可，臨床廣泛應用。采用低濃度局麻藥明顯提高鎮(zhèn)痛效果，降低助產(chǎn)與剖宮產(chǎn)發(fā)生率，具體方案：①首次負荷注藥量達到足夠鎮(zhèn)痛效果；②采用啰哌PCEA0.15%～0.2%，羅哌卡因使助產(chǎn)率與剖宮率明顯降低。續(xù)注入至娩出胎兒，發(fā)現(xiàn)效果良好，無不良反應，對產(chǎn)程無影響。良好鎮(zhèn)痛，不產(chǎn)生運動神經(jīng)阻滯，保持壓力和擴張沖動的敏感性，分娩產(chǎn)程不受影響。羅哌卡因中低濃度下產(chǎn)生“感覺與運動”分離良好鎮(zhèn)痛而不影響肌力^[2]，筆者認為PCEA內(nèi)使用羅哌卡因是當前最理想的分娩鎮(zhèn)痛方法。采用0.15%～0.2%羅哌卡因3～6ml/小時連續(xù)輸注。必要時由麻醉護士或?qū)嵤┳o理人員再泵入5ml。

討 論

經(jīng)陰道無痛分娩300例產(chǎn)婦中有210例進入第1、第2產(chǎn)程自覺腹部不舒無疼痛感，60例進入第1、第2產(chǎn)程有疼痛感覺，但明顯減輕，27例有宮縮疼痛，3例因不能配合，胎兒有缺氧象征，急轉(zhuǎn)手術室行剖宮產(chǎn)。總結(jié)無痛分娩鎮(zhèn)痛不僅是藥物作用而耐心細致的產(chǎn)前教育與產(chǎn)婦配合起到不可估量的重要作用。回顧300例無痛分娩孕婦3例，因不能配合胎兒有缺氧象征急轉(zhuǎn)手術室行剖宮產(chǎn)，27例有宮縮時痛疼，主要原因護理工作不到位，導致產(chǎn)婦不能正確理解而不配合。護理存在問題有：①護理人員少，工作壓力大，對待產(chǎn)婦態(tài)度不友好，使產(chǎn)婦不信任此方法，產(chǎn)婦錯誤認為是為了提高經(jīng)濟效益，自覺上當受騙。②護理人員不能詳細觀察產(chǎn)婦、產(chǎn)程變化及產(chǎn)婦心理變化，不能準確有效泵藥。③新項目護理無經(jīng)驗，對麻醉及麻醉藥物無了解或了解少。

我們總結(jié)了教訓，改進了護理工作模式，對護理缺陷給予相應干預。針對孕婦、年齡、性格、文化層次、家庭狀況、孕產(chǎn)次不同，產(chǎn)前應根椐實際情況解除孕婦恐懼、緊張心理及憂慮、煩躁心情。自實行接診護士對產(chǎn)婦進行全程護理。這樣就可以詳細觀察產(chǎn)婦心理表現(xiàn)、產(chǎn)程及宮縮變化，能有效控制性給藥。實行接診護士負責制作為年度評優(yōu)條件(主要聽取產(chǎn)婦評價)，我院執(zhí)行接診護士負責制后，改進了工作態(tài)度，針對初產(chǎn)婦對分娩的恐懼，緊張與痛疼綜合征進行充分講解，讓產(chǎn)婦明白PCEA無痛分娩的優(yōu)點，解除產(chǎn)婦恐懼和緊張，從而無痛分娩的質(zhì)和量都有較大提高，總結(jié)成功經(jīng)驗，改變護理中不足，提高無痛分娩的成功率，取得了良好經(jīng)濟和社會效益，得到產(chǎn)婦及家屬的好評。

參考文獻

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2588.

2 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：632.

3 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，16（2）.

早期營養(yǎng)干預可減少住院時間

國際知名學者及臨床營養(yǎng)專家、菲律賓腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學會主席喬納斯?瑪?阿薩帕熱（jonathanm.asprer）教授，在日前于北京開課的費森尤斯卡比亞太地區(qū)高級營養(yǎng)學課程（francasia2008）上指出，營養(yǎng)不良導致住院時間延長、死亡率增加，并發(fā)癥以及醫(yī)療費用增高。

在營養(yǎng)不良的治療中預防是重要舉措。喬納斯?瑪?阿薩帕熱倡導早期進行營養(yǎng)干預：“提早2天營養(yǎng)干預，可以減少1天住院時間。”他說，目前普遍存在的狀況是，如果一個人患有感染性疾病，很容易得到抗生素治療。但不幸的是，如果此人同時存在營養(yǎng)不良問題，他/她卻不一定能得到相應的支持。忽視營養(yǎng)支持的主要原因是醫(yī)護人員對營養(yǎng)支持的重要性認識不足，在營養(yǎng)支持的計劃和管理方面缺乏清楚的職責定義，缺乏最佳營養(yǎng)支持的技能。因而，與醫(yī)護人員分享和探討營養(yǎng)治療經(jīng)驗和先進的實用營養(yǎng)護理是改善這一狀況非常重要的手段。

中華醫(yī)學會副會長祁國明認為，對于臨床營養(yǎng)學科的發(fā)展來講，加強國際交流和合作非常重要。該課程重在加強臨床營養(yǎng)學知識和臨床操作技能培訓，將臨床營養(yǎng)最新進展和理念運用到臨床工作中去。（燕慧梅）