手術治療兒童肱骨髁上骨折

小兒肱骨髁上骨折以往多采用肘后側或肘外側切口進行切開復位內固定，而肘后側入路一般將肱三頭肌舌型瓣切斷，2003年6月～2007年7月應用不切斷肱三頭肌的肘后側入路，交叉克氏針固定治療肱骨髁上骨折63例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組共63例，男35例，女28例；年齡3～12歲，平均5.8歲。傷后就診時間為2小時～2天。右側38例，左側25例；伸直型56例，伸直尺偏52例，伸直撓偏4例，屈曲型7例；按Gartland分類：Ⅱ型11例，Ⅲ型52例。開放骨折5例，合并尺神經損傷癥狀4例。

手術方法：本組骨折均為閉合復位失敗或失效的病例。手術采用分離麻醉，在止血帶下操作，選用后正中切口，游離尺神經加以保護。從肱三頭肌兩側邊緣鈍性分離暴露肱骨遠端，清除斷端血塊、碎骨塊及嵌入的軟組織。兩手拇食指分別從兩側進入牽引下伸屈肘關節行手法復位，用兩只手拇食指感覺骨折端并調整對位對線，并維持復位后的位置，分別從內外上髁經皮鉆入1.5或2.0克氏針各1枚，針尖經斷端到近段穿透對側皮質，穿針強調一次成功，針尾留在皮外，術后均屈肘90°石膏固定2～3周，4～6周拔除克氏針。

結 果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間為3個月～3年，平均14個月。所有病例均獲骨性愈合，愈合時間為5～8個月，平均6.2個月。輕度肘內翻畸形3例，無骨化性肌炎和關節強直等嚴重并發癥；神經損傷病例功能完全恢復。按照Flynn評定標準：優52例，良8例，可3例，優良率95.2%。

討 論

肱骨髁上骨折發生在肱骨遠端骨組織最薄弱處，給閉合復位和保持良好的位置都比較困難，尤其在肢體嚴重腫脹情況下。同時骨折還有向尺側或撓側的側方移位及旋轉移位；內側骨皮質的壓縮，以及骨折端有碎骨塊、骨膜及其他軟組織的嵌入，都給閉合復位、固定帶來困難，閉合復位次數過多易引起其他合并損傷，加重局部出血。Hadlow提出最多不能超過3次。因反復閉合復位對軟組織損傷大，出血多，血腫機化常形成瘢痕，影響肘關節的伸屈功能。本手術方法可以直視下清除嵌入骨折斷端的碎骨塊、骨膜及其他軟組織，手法復位時能很好地了解骨折移位情況，及時調整復位時用力大小和方向，使骨折獲得解剖復位。

關于肱骨髁上骨折的并發癥已有較多報道^[1～3]，如肘內翻畸形、Volkmann攣縮、血管損傷、交叉針刺傷尺神經、術后骨折再移位等。肘內翻的發生機制，主要有以下幾種觀點：骨折遠端內傾、尺側移位、旋轉移位、內側皮質塌陷、內傾內旋、骨骺生長紊亂等。本手術方法通過用兩手拇食指感覺和維持復位后的位置，指導克氏針固定的穿針的方向，避免了反復穿針，能夠明確了解克氏針自內外髁經骨折端至對側骨皮質穿出情況，使骨折獲得牢穩固定，骨折愈合得到保證。由于能夠使骨折獲得解剖復位，特別是內側皮質有壓縮和髁有旋轉的骨折，均可通過直視和手指感覺使骨折復位，避免了肘內翻畸形的發生；術中穿針一次成功，對骨骺影響小，避免了引起骨骺生長紊亂，有利于愈合，同樣避免了畸形的發生。

后側切口局部解剖簡單，先將尺神經保護，避免了穿針時誤傷尺神經。從肱三頭肌兩側進行暴露，不破壞肱三頭肌，術中僅小范圍分離骨折端，術后關節囊攣縮和瘢痕增生少，有利于術后肘關節伸屈功能的恢復；術后針尾留于皮外，取針方便，痛苦小，避免了二次手術。

移位嚴重的肱骨髁上骨折常伴有神經、血管損傷。損傷的原因主要是骨折端的直接刺激；另外，骨折后肘部劇烈腫脹，反復多次手術復位也可加重原有的血管、神經損傷。此類血管損傷常是痙攣性的，一旦骨折復位，擠壓、牽拉因素就得以解除，都能完全恢復；神經損傷都是功能性的，連續性未中斷，日后都能恢復。我們主張，除了對于有血管、神經損傷的病人及開放性骨折行切開復位固定外，對于肘部腫脹劇烈、移位明顯而閉合復位不佳，應急診切開復位內固定。其優點在于：一是使骨折得到有效穩定的固定；二是術中用手指保護了血管、神經再次損傷；三是可以引流出骨折端淤血，有利于消腫。本組無1例留有神經癥狀。

參考文獻

1 毛賓堯，應忠追，胡裕桐.6883例肘部損傷和疾患的臨床分析.中國矯形外科雜志，2000，7(3):240-252.

2 浦立勇，張錫慶，王曉東，等.肱骨髁上骨折并發肘內翻的生物力學研究.中華小兒外科雜志，2002，23(3):237-239.

3 余莉敏，劉獻祥.肱骨髁上骨折研究進展.中國中醫骨傷科雜志，2000，8(2):55-58.

一種藥吃10年患上尿毒癥

58歲的張某10年前因為出現蛋白尿和高血壓，曾到南京中大醫院就診，經過檢查被診斷為腎炎。當時因為處于腎炎的早期階段，醫生為患者開了些降壓藥和控制蛋白尿的藥物，并建議其半個月后復診?？墒?0年過去了，張某再沒來過醫院。當張某再次來就診時，血壓很高，且出現胸悶、氣喘、浮腫、心衰等臨床癥狀。檢查后發現該患者腎功能已經完全損害，到了尿毒癥晚期，要靠透析來維持生命。

醫生詢問病史后發現，張某這些年一直在藥店買藥，吃著10年前醫生開的藥片，而且維持同一種劑量，一直未到大醫院復診，也不知道自己的血壓情況和腎功能的病變進展，以為吃了專家開的藥就沒事了。

中大醫院腎臟科主任醫師尹蓮芳指出，臨床中像張某這樣的患者較為少見，他們幾年不看一次病，看一次病后就服用醫生開的藥物很長時間，也不復診，也不調整劑量。殊不知，任何疾病都是在不斷變化，需要定期復診，在醫生的監控下調整用藥量或者更換藥品，絕不是保持一成不變的治療方案。對于張某而言，如果早期干預，控制蛋白尿，降低血壓，完全可以控制病情發展，也不會發展到尿毒癥晚期的地步。專家提醒，患者應重視疾病的規范治療，定期到醫院復診，在醫生的指導下合理用藥，避免發生不良反應。（程守勤 杜恩）