胃手術后功能性胃排空障礙的病因及防治

功能性胃排空障礙(FDGE)常繼發于胃大部切術、胃癌根治術、近側胃切除、保留幽門的胰十二指腸切除術等，少數也可繼發于腹腔其他手術，其發生率為3%～4%。

病因學研究

發生FDGE的病因和機制多數學者認為與下列因素有關。

（1）手術操作因素：手術切除范圍越廣，胃腸道重建越復雜，手術后發生FDGE的可能性越大，手術破壞了胃的完整性，切除了胃竇和幽門部的蠕動起搏點，減弱了胃排空能力，而復雜的胃腸道重建過程影響了胃腸電機械活動的協調，甚至造成胃腸道逆蠕動。另外，胰十二指腸切除術離斷胃右動脈而造成的局部缺血也可能引起FDGE的發生。手術中污染或吻合口縫線滲漏引起的局部性腸麻痹和運動功能失調也是引起FDGE的原因之一。另一方面，腹腔非手術后的FDGE的發生也時有報道，說明FDGE的出現絕不是一個單純的胃動力問題，可能還與其他因素有關。

（2）神經因素：手術離斷了迷走神經幽門支，胃近端張力性收縮和遠端蠕動收縮均失去迷走神經調控，胃收縮動力減弱，降低了胃的儲存和機械運動消化食物的能力，導致胃排空遲緩。

（3）胃腸吻合口局部的腸麻痹和空腸輸出袢痙攣及運動功能紊亂，加上吻合口水腫，殘胃的張弛無力也是不容忽視的重要因素之一。

（4）其他因素：如病人營養不良、低蛋白血癥、全身免疫力低下等情況可以引起術后吻合口滲漏，吻合口水腫甚至輸出袢狹窄而導致胃內容物遲滯。糖尿病的內臟神經損害也是引起胃功能性排空障礙的重要疾病之一；另一方面，高血糖對胃動力有明顯抑制作用，并且與其升高的程度呈正相關。最新研究表明，幽門螺旋桿菌陽性的病人術后發生胃功能性排空障礙的可能性大大高于陰性的病人，而且發生率與感染的嚴重程度呈正相關。術后胃功能性排空障礙一定程度上還與病人的精神因素，胃腸道重建的術式、術后感染、吻合技術水平，全身營養狀況，酸堿及電解質紊亂等因素有關。

預防措施

（1）術前進行充分準備，對于營養不良，低蛋白血癥、貧血、糖尿病、膽道感染和幽門螺旋桿菌感染的病人要積極糾正，對合并幽門梗阻的病人，術前應下胃腸減壓及洗胃。有學者研究證實術前胃肌電圖進行常規篩選，對異常的病人行胃造瘺或空腸造口可以預防FDGE的發生。

（2）術中要根據病人的實際情況選擇合理術式，手術操作要仔細，盡量減少術中出血和不必要的創傷。術中在胃右動脈、胃網膜右動脈根部結扎離斷血管，防止神經損傷，盡可能保留胃小彎側血供，能有效地防止FDGE的發生。分離胃結腸韌帶時注意保留大網膜的血液供應，供應不良的部分應予切除。對潰瘍等良性病變可保留胃網膜動脈弓。脂肪過多的大網膜可以切除。橫結腸系膜脂肪過多時應做結腸前吻合。估計術后有可能出現排空障礙的，也可在術中將胃管放入輸出袢空腸內，以備出現排空障礙時供給營養之用。胃腸吻合口角度要正，不能扭曲，黏膜內翻不可過多，吻合口不能過小，關腹時將大網膜鋪平。術后進行有效的胃腸減壓，加強營養，積極預防并控制感染，均為預防FDGE的重要措施。

治 療

（1）一般治療：予以嚴格禁食，持續胃腸減壓，維持水電解質及酸堿平衡，保持內環境穩定，適當使用含有皮質激素的高滲鹽水洗胃，減輕吻合口水腫，同時可采取半臥位，重力作用可對排空起一定作用。

（2）營養支持：首選腸內營養，鼻胃管置入遠端空腸或術中預防性空腸造瘺。腸內營養在術后不能耐受或未能建立時，宜選擇經中心靜脈輸注營養。

（3）藥物治療：胃腸道動力藥：①西沙比利：該藥作用于腸肌間神經叢節前運動神經元的5-羥色胺受體，促進膽堿能神經纖維釋放乙酰膽堿，促進平滑肌強烈收縮而達到胃、小腸到結腸的推動運動。②胃復安：該藥能提高靜止狀態時的胃腸括約肌張力，增進胃腸道的蠕動，加速食物排空。③紅霉素：該藥可激活胃動力受體。小劑量時可加速排空，而大劑量時卻阻斷正常傳播性肌電綜合波的產生，臨床表現為常見的惡心、嘔吐、上腹不適等不良反應。

手術治療：FDGE是功能性病變，不可輕易手術，但如果術后4周以上癥狀仍然存在，且不排除機械性梗阻時，可考慮手術探查，行胃造口術或空腸造口術可以有效改善癥狀。FDGE需要與吻合口狹窄或其他臟器病變進行鑒別，假如將后者誤診為FDGE而長期采取保守治療，可能帶來不良后果。反之，如果將FDGE誤診為機械性腸梗阻而進行手術，則會增加病人痛苦，也會延緩胃排空功能的恢復。