肺結(jié)核病并發(fā)咯血１４１例護(hù)理體會

咯血是肺結(jié)核的常見并發(fā)癥之一，約1/3肺結(jié)核患者有不同程度的咯血，尤其是大咯血，來勢兇險，常可引起窒息及失血性休克，是造成死亡的主要因素。做好護(hù)理工作對咯血的預(yù)防和治療起著重要的作用。現(xiàn)將141例肺結(jié)核患者并發(fā)咯血的護(hù)理體會總結(jié)如下。

資料與方法

我科2000～2006年共收治肺結(jié)核病并發(fā)咯血患者141例，男78例，女63例，年齡18～74歲，其中18～29歲20例，30～59歲44例，60歲以上77例。咯血量500ml以上36例，短時間內(nèi)咯血1500ml以上25例，數(shù)日內(nèi)咯血1500～2000ml40例。初治咯血94例，反復(fù)咯血47例。

護(hù) 理

（1）精神護(hù)理：大咯血的患者大多數(shù)精神緊張、恐懼、煩躁，特別是初次咯血的患者，由于心情緊張使心跳加快、血壓增高，而致咯血不止。當(dāng)血塊阻塞氣道時，由于緊張更易加重，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺、咽部痙攣而發(fā)生窒息。因而穩(wěn)定患者緊張情緒至關(guān)重要，并鼓勵患者將血隨時咯出，但不要用力咳嗽。咯血時護(hù)士必須守護(hù)在旁，耐心做好患者的思想工作，以親切的態(tài)度關(guān)心患者，取得患者的信任和合作。

（2）一般護(hù)理：①絕對臥床休息，待血止住1周后或痰中帶血絲方可讓患者下床大小便。②臥位：咯血患者的體位十分重要，以便于引流血液，保證氣道暢通及保護(hù)健側(cè)肺功能為原則，一般取患側(cè)臥位最為安全。對咯血量較多的患者，避免仰臥、半臥位及坐位。應(yīng)抬高床頭15cm，這樣能減少下肢及下腔血液回流到胸腔，減低肺循環(huán)的壓力，有利于破壞的血管收縮，及早堵塞裂口而止血。又可防止患側(cè)的分泌物及血液流向健側(cè)而引起病灶的擴(kuò)散。對咯血不明顯或痰中帶血的患者，可取仰臥位，頭偏向一側(cè)，以利于血的咯出。③飲食：患者在大咯血時應(yīng)暫時禁食，咯血稍好時，可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食。止血3天后可以進(jìn)營養(yǎng)豐富的食物及水果，但飲食不宜過熱，避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲料，嚴(yán)禁飲酒及吸煙。④保持大便通暢：大咯血的患者因長時間絕對臥床休息，易引起便秘，在大便時用力過大或屏氣，又可引起咯血或暈厥，如有便秘者，可給開塞露及果導(dǎo)片等導(dǎo)瀉劑，也可用溫生理鹽水灌腸。⑤發(fā)熱的護(hù)理：咯血的患者，大多數(shù)體溫為低熱，可予物理降溫，大量飲水，必要時服用退熱藥物。如體溫在39℃以上按高熱患者進(jìn)行護(hù)理。⑥密切觀察病情變化：大多數(shù)咯血的患者在咯血前有先兆癥狀，如自感胸悶、咳嗽、發(fā)熱、心慌、喉癢，部分患者自覺胸內(nèi)發(fā)熱，有血腥味及痰中帶血絲等。對患者的自訴必須引起注意。囑患者臥床休息，并按照醫(yī)囑給適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜止咳劑。經(jīng)常巡視病房，并做好搶救的準(zhǔn)備工作。對大咯血的患者應(yīng)準(zhǔn)確記錄每次咯血量，定時測量血壓、體溫、脈搏、呼吸及尿量等。⑦止血劑的應(yīng)用：在無禁忌證（如孕婦、高血壓、冠心病、心衰等）的情況下，首先選用腦垂體后葉素5～10IU，加入25％葡萄糖液20～40ml緩慢靜注，對中量或大咯血不止的患者，可在靜推后用10～20IU腦垂體后葉素，加入500ml5％葡萄糖液緩慢靜滴，止血效果迅速。在用此藥的同時，應(yīng)向患者介紹此藥可引起的不良反應(yīng)，如惡心、頭暈、腹脹、便意、尿意等。消除患者思想顧慮和恐慌，也有的患者在注射過程中立即要大便，應(yīng)先準(zhǔn)備好便盆，幫助患者在床上大便。普魯卡因具有擴(kuò)張血管降低肺循環(huán)壓力的作用，對腦垂體后葉素有禁忌證的患者可選用1％～2％普魯卡因5～10ml，加入25％葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注，或150～300mg普魯卡因加入5％葡萄糖液500ml內(nèi)，靜滴。⑧吸氧：有呼吸功能不全、咳嗽、排痰困難者，可給低流量吸氧。

（3）大咯血窒息的搶救和護(hù)理：體位引流：是搶救咯血窒息簡易而行之有效方法。如果發(fā)現(xiàn)患者在咯血過程中突然停止，口鼻嗆出少量血液，煩躁不安、呼吸困難等，在通知醫(yī)師的同時，應(yīng)立即將患者的上半身拖向床下，提起患者下半身或使患者取45°。患側(cè)傾斜，頭低腳高體位，鼓勵患者用力咳嗽，消除口腔咽部的血塊。同時拍擊患者的背部，促使呼吸道內(nèi)血液和血塊的排除。如癥狀逐漸加重，患者出現(xiàn)神志不清、極度呼吸困難、明顯發(fā)紺、牙關(guān)緊閉、張口瞠目、抽搐、四肢冰冷、尿失禁等癥狀，在保持呼吸道通暢下，撬開牙關(guān)，塞以牙墊，用手挖出血塊，亦可通過口鼻腔插粗管（橡皮管）至咽喉部，進(jìn)行吸引清除積血，同時刺激咽喉部，一旦引發(fā)咳嗽反射咯出血塊則能解除窒息。當(dāng)然搶救中除實(shí)施上述措施或手段外，還必須及時選擇好的血管，選用9號以上的無菌針頭便于緊急輸血，建立并維持輸血通道，以配合擴(kuò)容止血等醫(yī)療裝置。

討 論

（1）重視精神護(hù)理：護(hù)士要有良好的服務(wù)態(tài)度，在搶救患者時表現(xiàn)出冷靜、沉著、關(guān)心、體貼，善于從患者的言行中及時發(fā)現(xiàn)問題，掌握患者的心理活動，妥善及時地解除患者的精神負(fù)擔(dān)，將能大大的改善和提高治療效果。護(hù)士熟練的技術(shù)亦可以明顯影響和穩(wěn)定患者的情緒，特別初次咯血的患者，對咯血恐懼心理較高，在咯血過程中掙扎不止，這樣會直接影響治療效果。必須做耐心細(xì)致的思想工作，并解釋咯血只代表病變血管的損壞，不代表病情的輕重及惡化，讓患者消除精神上的壓力，鼓勵患者要有戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)生配合好，盡快止血。

（2）警惕再次咯血：咯血的患者救治中再次咯血并非少見，在觀察護(hù)理中必須予以重視。

（3）密切觀察病情：認(rèn)真細(xì)致地觀察病情，注意患者呼吸道是否通暢，如在深度睡眠中突然發(fā)生大咯血者，應(yīng)警惕窒息的發(fā)生。護(hù)士須親自守護(hù)，并做好一切搶救準(zhǔn)備工作，在出現(xiàn)先兆窒息癥狀時，積極搶救則能取得良好的效果。

（4）重視心理護(hù)理：了解患者的思想情緒，祛除不良因素，進(jìn)行持之以恒的護(hù)理是必須的，特別對咯血的年輕患者，首先要縮小醫(yī)患之間的距離。與患者親屬取得密切配合，創(chuàng)造良好的治療康復(fù)條件，提高醫(yī)護(hù)人員的自身修養(yǎng)，使心理護(hù)理在患者的治療康復(fù)中起到不可估量的作用。