縱隔影像學解剖與縱隔腫塊診斷

縱隔分區(qū)在X線診斷中的應用

在X線診斷中，國內外的放射學家對縱隔的X線分區(qū)進行了廣泛深入的研究。基于臨床應用的實踐提出了許多的分區(qū)方法：如傳統(tǒng)的五區(qū)分法和九區(qū)分法等。Felson提出的三區(qū)方法，受到許多學者的歡迎，此法比較簡單實用，即在側位胸片上以縱向走行分成前、中、后三個區(qū)域。

根據縱隔腫塊在縱隔分區(qū)的位置，可考慮縱隔腫塊的診斷。前縱隔區(qū)常見腫瘤：胸內甲狀腺腫或腫瘤、胸腺的腫瘤、生殖細胞瘤(畸胎類腫瘤)和心包囊腫等。中縱隔區(qū)的腫瘤和瘤樣病變：淋巴系腫瘤和非腫瘤性的淋巴結腫大最為常見，氣管、支氣管囊腫亦常位于中縱隔區(qū)。后縱隔區(qū)以神經源性腫瘤和食管的腫瘤最為常見，非腫瘤性的降主動脈瘤和椎旁膿腫也較常見。

然而，依照縱隔的X線分區(qū)，進行縱隔腫塊的定性診斷也常會出錯，其原因為：①縱隔分區(qū)的定界還不統(tǒng)一，各學者認識之間還存在差異。縱隔腫塊經常具有跨區(qū)分布的現象，如淋巴系腫瘤可位于中、前縱隔。巨大的縱隔腫塊，這種跨區(qū)分布的現象更為常見，因而造成判斷上的困難。②正常的組織器官具有跨區(qū)的現象，如縱隔內結締組織、淋巴組織和血管等。③有的縱隔腫瘤并無特定分區(qū)定位的特征，如間葉組織的腫瘤、纖維組織細胞瘤等，以及侵犯范圍廣泛的腫瘤，按縱隔分區(qū)進行定性診斷是很困難的。④組織器官生長發(fā)育過程中的異位，如異位甲狀腺腫瘤、異位甲狀旁腺腫瘤、異位胸腺瘤等，影像診斷是相當困難的。

影像檢查分辨率是定性診斷的重要因素

（1）縱隔內組織器官：CT和MRI對縱隔內組織器官的顯示更加清楚和真實，非常接近于解剖學的觀察，而且是活體的形態(tài)學研究，在確定縱隔腫塊與縱隔內組織器官的關系方面較普通X線更為明確和直觀，這在縱隔腫塊定性診斷上是至關重要的。如甲狀腺與氣管的關系密切，經常導致氣管受壓變形和移位。氣管、支氣管旁是縱隔內淋巴組織最豐富的區(qū)域，故此區(qū)的結節(jié)或腫塊以淋巴結腫大最常見(腫瘤性和非腫瘤性)。后縱隔神經組織豐富，此區(qū)以神經源性腫瘤最為常見，食管和降主動脈也位于后縱隔，以及脊柱骨的感染等亦可形成后縱隔腫塊，這是鑒別診斷中必須考慮的問題。

（2）縱隔間隙：在縱隔組織器官之間，存在著某些恒定的間隙，在成人，這些間隙中含有豐富的脂肪組織、小血管和淋巴組織，先進的CT和MRI可清楚地顯示。縱隔間隙有：①胸骨后或血管前間隙，相當于X線分區(qū)的前縱隔區(qū)，含有正常胸腺或退化的胸腺組織、脂肪組織和淋巴組織等；②主肺動脈窗、氣管、支氣管周圍間隙，包括氣管前后間隙和隆突下間隙，含有豐富的淋巴組織，相當于X線分區(qū)的中縱隔區(qū)之一部分；③后縱隔間隙，包括食管周圍間隙和降主動脈周圍間隙，脊柱旁為脊柱后溝區(qū);④奇靜脈食管窩是右肺延伸至右主支氣管及心臟后達到食管和奇靜脈右緣形成。食管腫瘤、淋巴結腫大可引起該隱窩的變形。此為X線檢查的隙蔽區(qū)，普通胸片不能顯示。

由此可見，CT、MRI所顯示的縱隔內器官及其間隙與X線3個分區(qū)是基本相符的，而且較傳統(tǒng)X線顯示得更加清楚和細致。

（3）縱隔線：在X線胸片上，特別是CT層面圖像上所顯示的線條狀陰影，系縱隔內正常的影像標志，它的消失、變形和異位均提示某些病變的存在和程度。①氣管旁線，常規(guī)X線胸片可以顯示，高電壓胸片顯示得更為清楚，其厚度為3mm左右，系由縱隔胸膜、結締組織和氣管右側壁組成，在CT圖像上顯示為“C”形陰影，其兩側為低密度的右肺組織和含氣的氣管管腔。氣管旁線的異常有：局限性胸膜增厚，附近肺組織病變、肺不張，氣管壁病變(腫瘤、炎癥)等，最常見者為氣管旁淋巴結腫大。②脊柱旁線，在高電壓胸片上顯示清楚，位于降主動脈旁，在CT片上不成線形陰影，只顯示降主動脈與左肺的毗鄰關系。而且可顯示此區(qū)的病變狀態(tài)。③前聯合線，位于主動脈和心臟的前面，由兩側的縱隔胸膜并攏形成，在高質量的X線片上，20％～25％可在中段氣管管腔中見自上而下走行的線狀影，在CT層面圖像上顯示得最清楚，系前后走行的線狀陰影，兩側為含氣的肺組織。此線在瘦長者或肺氣腫者顯示最清楚，而且較長。兩側肺內壓力的不均衡可導致該線的移位，如肺不張患者此線向患側移位，而單側肺氣腫、巨型肺大泡者此線則向健側移位；前縱隔腫瘤，如胸腺瘤、生殖細胞瘤可致該線的消失。④后聯合線，在主動弓水平的上方，在食管與脊柱之間，亦由兩側縱隔胸膜并攏形成，立位胸片有時可見，胸膜和食管病變可引起該線的異常表現。

在縱隔腫塊分析診斷中的思維程序

在影像檢查中發(fā)現的縱隔陰影(結節(jié)或腫塊)，應遵循如下思維程序判斷。①腫塊是否為縱隔內病變：也就是縱隔腫塊與縱隔旁肺內腫塊，特別是縱隔型肺癌，必須進行鑒別診斷。②確定縱隔腫塊在縱隔X線分區(qū)中的位置：即縱隔內定位診斷，并對腫塊的性質和組織來源進行初步的分析，推理判斷，作出初步的定性診斷。③仔細地觀察分析腫塊與縱隔內組織器官的關系：通過CT或MRI檢查，觀察腫塊與縱隔器官接觸面的形態(tài)表現及脂肪層的形態(tài)表現，推斷縱隔腫塊良惡性的可能。④綜合分析：綜合所有影像學表現，密切結合臨床表現及實驗室檢查結果，作出臨床影像學診斷，即綜合影像診斷的基本原則，這是一個對具體病例認識過程的第一步，此認知是否真實可靠，還需手術病理來證實。

如能將影像表現與手術所見和大體病理觀察進行對照研究，則可進一步提高診斷認知水平，使初步的經驗上升為理論，這也是臨床影像學研究方法之一。

參考文獻

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