老年退行性心臟瓣膜病５５例誤診分析

資料與方法

我們收集2002年～2005年國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表及在我院診治的老年退行性心瓣膜病200例，其中誤診55例，誤診率為27.5%。其中被誤診為冠心病20例（36.4%），高血壓性心臟病10例（18.2%），風(fēng)心病8例（14.5%），心肌病6例（10.9%），還有的被誤診為多發(fā)性大動脈炎、結(jié)核性胸膜炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等疾病。

討 論

1904年Monchkebery首先發(fā)現(xiàn)人在自然衰老過程中發(fā)生退行性變，導(dǎo)致鈣化性主動脈瓣狹窄；1910年Dewisky首次描述了二尖瓣環(huán)鈣化。所謂老年退行性心臟瓣膜病又稱老年鈣化性心瓣膜病，或老年心臟鈣化綜合征，是指原來正常的瓣膜或在輕度瓣膜異常的基礎(chǔ)上，隨著年齡的增長，心瓣膜結(jié)締組織發(fā)生退行性變及纖維化，使瓣膜增厚、變硬、變形及鈣鹽沉積，導(dǎo)致瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全。病變主要發(fā)生在主動脈瓣及二尖瓣環(huán)，臨床上主要表現(xiàn)為鈣化性主動脈瓣狹窄和二尖瓣環(huán)鈣化。因病變可以累及瓣周組織、冠狀動脈、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)以及主動脈和左心房，臨床上可以出現(xiàn)房室及束支傳導(dǎo)阻滯、早搏和心房顫動等，也是老年人感染性心內(nèi)膜炎的好發(fā)部位。

老年退行性心臟瓣膜病已經(jīng)成為老年人心力衰竭、心律失常、暈厥及猝死的主要原因之一。

老年退行性心臟瓣膜病的危險因素：與動脈粥樣硬化相似，老年退行性心臟瓣膜病有其獨立的危險因素，包括年齡(隨年齡每10年危險性增加2倍)、性別(男性主動脈硬化或鈣化發(fā)生率高危險性比女性高2倍；女性二尖瓣環(huán)鈣化發(fā)生率高)、吸煙(吸煙使危險性增加35%)、高血壓(有高血壓病史者危險性增加20%)。其他顯著危險因素包括超體重、高LP(a)和LDL水平及糖尿病等。

（1）誤診類型與分析：①因心慌、氣短、咳嗽，被誤診為風(fēng)濕性心臟瓣膜病：由于血流的不斷沖擊，老年人的心瓣膜及其支架容易發(fā)生退行性變、纖維化和鈣質(zhì)沉著，導(dǎo)致瓣膜增厚，彈性消失，運動受限，瓣膜支架的支托和約束力降低，造成瓣膜的開放和關(guān)閉功能異常。此種病變最常累及主動脈瓣及其瓣環(huán)，使主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄；其次為二尖瓣環(huán)和二尖瓣引起關(guān)閉不全和狹窄，臨床上誤診為風(fēng)濕性心瓣膜病。如，患者男，73歲，因心慌、氣促、咳嗽、雙肺聞及細(xì)濕啰音，主動脈瓣區(qū)聽到Ⅱ級收縮期雜音，心尖區(qū)聞及舒張期雜音，周圍血管征陽性，被誤診為風(fēng)濕性心瓣膜病，聯(lián)合瓣膜損害。胸片示主動脈影增寬、扭曲，可見斑塊狀鈣化影；超聲心動圖示主動脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)，形態(tài)僵硬，活動受限，瓣葉間無粘連，關(guān)閉時裂隙＞2mm，二尖瓣前葉雙峰，可見舒張期高頻震顫，后葉運動正常，左心室增大，左心房徑正常，確診為老年退行性主動脈瓣狹窄并關(guān)閉不全。②因干咳、心悸、胸透示胸腔積液，被誤診為結(jié)核性胸膜炎：主動脈瓣和（或）二尖瓣及其支持組織的功能異常，引起主動脈瓣和/或二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄，使血液動力學(xué)變化，心臟擴(kuò)大，最后導(dǎo)致左心功能異常及慢性心力衰竭，如以嚴(yán)重胸腔積液為突出癥狀發(fā)病，則易誤診為結(jié)核性胸膜炎。如，患者男，65歲，因干咳、心悸，胸透和B超示雙側(cè)胸腔積液，且積液近似滲出液，被誤診為結(jié)核性胸膜炎，抗結(jié)核治療后癥狀緩解，但于2個月后上述癥狀復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)下肢浮腫，頸靜脈怒張，主動脈瓣區(qū)聞及Ⅱ～Ⅲ收縮期雜音，抗心衰治療癥狀好轉(zhuǎn)但雜音加強(qiáng)，心電圖示左心室肥厚伴勞損，胸片雙肺未見占位性病變，心臟擴(kuò)大呈主動脈型，超聲心動圖示主動脈瓣鈣化，左心室擴(kuò)大，少量心包積液，確診為老年退行性心瓣膜病，主動脈狹窄及關(guān)閉不全，并雙側(cè)胸腔積液，少量心包積液。③因頭暈，胸悶，氣短被誤診為擴(kuò)張型心肌病：如，患者男，57歲，頭暈，胸悶，氣短，主動脈瓣區(qū)聽到舒張期雜音，心尖區(qū)收縮期雜音，左心室擴(kuò)大，胸片示心影呈主動脈型，超聲心動圖示左心房、左心室增大，被誤診為擴(kuò)張型心肌病。復(fù)查超聲心動圖見主動脈瓣膜增厚，回聲增強(qiáng)，活動僵硬，主動脈瓣關(guān)閉裂隙＞2mm，二尖瓣前葉雙峰，舒張期可見高頻震顫，后葉異向運動，心搏無減弱，也未見節(jié)段性運動異常，二尖瓣前后葉活動度不降低，無大心腔小瓣口征，血脂、血糖正常，確診為老年退行性主動脈瓣膜病。④因胸悶、胸痛、陣發(fā)性夜間呼吸困難，被誤診為冠心病：如，患者男，76歲，因胸悶、胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難，主動脈瓣區(qū)聽到Ⅲ級收縮期雜音，眼底動脈硬化Ⅲ級，胸部拍片示主動脈影略增寬，隱約可見環(huán)狀鈣化影，心電圖示左前分支阻滯，被誤診為冠心病。超聲心動圖示主動脈關(guān)閉時裂隙＞2mm，瓣膜增厚，回聲增強(qiáng)，心臟各腔室徑正常，未見節(jié)段性運動異常，確診為老年退行性主動脈瓣膜病。

（2）誤診原因及防止誤診對策：①對本病發(fā)病情況認(rèn)識不足：退行性心瓣膜病在老年中發(fā)生率較高，且隨年齡增長而上升。在臨床上，老年性退行性心瓣膜病的發(fā)生率取決于檢查方法的敏感性。臨床醫(yī)師對將年齡偏大者偏重于考慮冠心病，雜音明顯者易誤診為風(fēng)心病。②本病癥狀和體征均非特異性，甚至全無癥狀，臨床醫(yī)師對其缺乏認(rèn)識和警惕。③本病的診斷受檢測手段和技術(shù)水平的限制，X線檢查對識別鈣化病變可以有其作用，但鈣化的瓣膜居于心臟陰影之中，一般常規(guī)X線攝片檢出率并不高，欲提高X線的診斷率則必須采用斷層攝片，但此方法不便用于普遍檢查，超聲心動圖具有較高敏感性，但有關(guān)老年退行性心瓣膜病的超聲心動圖尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

總之，55歲以上患者，既往無心臟病史，又無典型心絞痛或心肌梗死證據(jù)，心電圖無心肌缺血表現(xiàn)，無長期高血壓病史，心臟擴(kuò)大不明顯，近期有以下表現(xiàn)之一者，應(yīng)考慮行性心瓣膜病的可能：①出現(xiàn)心功能不全；②發(fā)現(xiàn)心臟雜音；③出現(xiàn)心律失常，尤其是房顫或房室傳導(dǎo)阻滯。若胸片示主動脈弓條形鈣化時更應(yīng)引起注意，肯定性診斷須依靠超聲心動圖。超聲心動圖表現(xiàn)為二尖瓣環(huán)、瓣葉、主動脈瓣、三尖瓣及乳頭肌回聲增強(qiáng)，纖維化與鈣化。因為一般常規(guī)X線攝片，雖可觀察到瓣膜鈣化影，但其檢出率低，超聲心動圖是診斷本病的惟一依據(jù)。