膽道再手術３２例臨床分析

摘 要 目的：探討膽道結石再手術的預防措施和手術方法。方法：對32例膽道結石再手術的首次手術時的診斷、術式、術后臨床表現，造成再手術的原因，再手術的方法進行回顧性分析。結果：造成膽道結石再手術的原因有就診晚、手術遲、急診手術、不正確的手術操作、膽囊管殘留過長或過短、不恰當的內外引流、小切口操作困難等。結論：膽道結石要早診斷、早治療，避免急診手術，規范手術規程，正確手術操作及術后綜合治療。再手術時注意解決好顯露、取石、引流3個關鍵問題。

關鍵詞 膽道結石再手術 膽總管擴張 膽總管繼發結石 膽總管空腸R-Y吻合

資料與方法

一般資料：本組32例，男13例，女19例，年齡14～78歲。首次手術在外院施行的14例，其中膽囊切除7例；膽囊切除膽總管取石T管引流4例；膽囊造瘺3例。首次手術在本院施行18例。其中結石性膽囊炎8例，行膽囊切除；膽總管結石6例，行膽囊切除膽總管取石T管引流；急性闌尾炎并腹膜炎1例，術中發現膽囊結石膽囊壁局部壞死穿孔，行膽囊造瘺；重癥膽管炎3例，行膽囊造瘺1例，膽囊造瘺膽總管T管引流1例，膽囊切除膽總管取石T管引流1例。

再次手術方法：32例均行2次手術。30例用硬膜外腔麻醉，2例全麻。切口均用切除原切口瘢痕，進入腹腔緊靠肝臟分離粘連顯露膽囊膽總管。膽囊造瘺的6例，其中2例行膽囊切除，1例行膽囊切除膽總管取石T管引流，2例行膽囊切除膽總管取石空腸R-Y吻合，膽囊部分殘留1例行瘺管及殘留膽囊切除。膽囊管過長并有結石3例，行殘留膽囊管切除。膽總管中段狹窄2例，行近段膽總管空腸R-Y吻合。其余21例先行膽總管探查取石，對肝內膽管結石擴張的取出結石后向肝內膽管插入導管反復沖洗，將細小的泥沙樣結石盡量沖洗干凈，行膽總管T管引流10例；對膽總管直徑>2.5cm，泥沙樣結石及術前診斷為肝內膽管結石的8例行膽總管空腸R-Y吻合；左右肝管狹窄的2例行肝管盆式空腸R-Y吻合；左肝內膽管多塊巨大結石無法取出的1例行左肝葉切除，膽總管空腸R-Y吻合。

結 果

32例再次手術后均進行隨訪觀察，時間最長14年，最短1年。其中2例因其他疾病死亡，1例因意外事故死亡，29例生存，無膽囊炎、膽道結石的臨床癥狀，飲食正常。

討 論

造成再手術的原因：①非手術因素：病人就診晚，誤診誤治，未進行正規治療，用民間偏方驗方或不正確的排石治療延誤病情，造成手術時操作困難或急診手術。②急診手術：手術時病情嚴重不能耐受較長時間手術，只能做簡單的引流術或匆忙完成手術；手術時膽囊三角區炎性腫脹，解剖不清，術后炎性滲出、出血、膽汁滲出可刺激膽總管切口粘連收縮，造成狹窄。③不規范的手術操作：未結扎膽囊管及膽囊動脈即切除有結石的膽囊，將膽囊內結石擠入膽總管，致使術后形成膽總管結石。或出血多，手術野不清楚，以致手術失誤，或一味追求小切口，顯露不好，操作困難。④膽總管“繼發”結石：可能與膽總管結石未取凈，膽囊內結石術中擠入膽總管，肝內膽管結石下行到膽總管，膽總管新生結石有關。⑤已有膽總管擴張或硬化失去收縮功能，但oddi括約肌功能尚好的病例未做內引流，術后膽總管逐漸擴張。⑥T管未很好的沖洗，以致膽總管內泥沙樣結石、炎性物質不能盡快排出，或T管長期存留，在T管上形成結石，拔管時結石脫落留在膽總管內，均可引起術后膽總管結石。

預防膽道結石再手術的措施：①早診斷、早治療、避免急診手術。對有上腹痛、飽脹、納差、厭油、肩背痛等癥狀的病人，仔細檢查，輔助B超檢查，及時明確診斷及規范治療。選擇排石治療時一定要掌握適應證^[1]。膽囊膽總管已失去收縮功能的病人不要強行排石治療，以免延誤病情。在急性炎癥期給予適當的抗炎治療，待病情得到控制，全身情況好轉，能耐受較大手術，局部炎癥消退能清楚解剖時再手術，一次完成治療目的。對重癥膽管炎也不能錯失可能的手術時機。②規范手術規程。良好的顯露是保證手術質量的先決條件，不要一味追求小切口，規范的手術程序是先解剖膽囊三角區，結扎膽囊管、膽囊動脈，剝離膽囊時無出血，手術野清晰，不致膽囊內結石擠入膽總管。膽囊管殘留的長度以0.3～0.5cm為宜。膽囊頸部解剖不清可行膽囊部分切除，但殘留部分的黏膜必須刮除干凈。③取凈結石，解除狹窄，合理引流。特別是膽總管無明顯擴張，但膽囊內為細小結石或蛔蟲殘體；肝內膽管結石；曾有黃疸病史的病例，要認真反復觸摸探查膽總管，確保無細小結石留于膽總管內。對有肝內膽管結石、擴張的，切開膽總管取石要認真仔細，除了應用術中B超、造影、膽道鏡等技術外，用導管插入肝內膽管反復沖洗，直至沖洗液清亮。④正確術后綜合治療。選用膽道濃度高、敏感的抗生素，足量應用，合理的營養支持，利膽排石及早期進飲食，刺激膽汁分泌增加，能起清潔膽道的作用，對T管引流的視其引流物性狀經常沖洗引流管，引流液清亮后適時拔除，不可久置，以免結石形成。

再手術的3個關鍵問題：①手術野顯露問題。只有充分地顯露才能順利進行下一步操作。一般術后都有不同程度的粘連，顯露時從淺向深，從右至左，緊靠肝臟，鈍銳結合仔細分離，徹底顯露肝下，充分顯露膽囊膽總管，分離肝門板的手術技巧很有實用價值^[2]。極度擴張的膽總管，左右肝管與胃十二指腸、橫結腸很難辨認，可穿刺抽吸，抽出膽汁或摸到結石及可確定膽總管。②取石問題：取凈肝內膽管結石是手術的難點，可借助術中B超、膽道造影、膽道鏡等技術取凈肝內結石，解除膽道狹窄，對預防繼發結石和膽道感染，起著決定性的作用。③膽道引流問題：膽總管取石后T管引流視為常規操作，對膽總管擴張直徑>2.5cm，或雖無明顯擴張，但管壁僵硬無彈性，肝內膽管結石，泥沙樣結石都要采取內引流。本組膽總管空腸R-Y吻合15例，均未發生任何并發癥。

參考文獻

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.第6版，北京：人民衛生出版社，2005：1739.

2 何振平.損傷性膽管狹窄的手術處理，中華實用外科雜志.2002，22（4）：201.