心肺復蘇搶救記錄單的設計與應用

摘 要 我院設計的心肺復蘇搶救記錄單分楣欄、表格、注釋三部分，詳細地列出了搶救時的評估內容和各項搶救措施，護士只需在相應欄內填寫英文代碼、數字或“√”即可，與傳統的危重護理記錄單相比，書寫內容減少80％，使搶救記錄更為方便、快捷、節省人力。

關鍵詞 心肺復蘇 搶救記錄單

心跳、呼吸驟停病人需要醫護人員及時正確判斷，并立即實施心肺復蘇術，由于受人力、時間的限制，搶救過程的記錄往往被忽視^[1]。為及時、準確地記錄搶救過程，最大限度地節省人力和時間，我院自2006年1月開始自行設計心肺復蘇搶救記錄單，6月開始臨床應用。迄今已應用80余例，得到了醫護人員的普遍認可。

特點及應用

該記錄單分楣欄、表格和注釋三部分，包含內容簡潔，設計盡可能減少書寫內容，節省書寫時間，而且能準確、全面地反映搶救過程。

（1）楣欄：記錄病人姓名、性別、年齡、日期、就診方式，如輪椅、平車等，來診所需時間，指病人從發病開始到醫院的轉運時間，為判斷病情和決策搶救措施提供參考。

(2)表格：共分5個部分，記錄內容多采用英文代碼、數字或“√”表示。最左側為時間欄，即書寫評估病人、復蘇、用藥等搶救措施的具體時間。

①第1部分為病情觀察的記錄，包括生命體征和全身情況的評估：護理人員可直接將T、P、R、BP、SpO₂填入表內全身情況“心電欄”內，S：竇性心律；B：心臟阻滯；P：起搏心律；J：交界性節律；VT：室速；VF：室顫；V：室性自主節律；A：心搏停止。如病人出現室顫，就可在心電欄內用“VF”表示；如病人無心跳，心電圖顯示直線，即用“A”表示。意識欄內，R：有反應；U：無反應。瞳孔，單位為“mm”，R：右，L：左，瞳孔反射，N：正常，S：遲鈍，F：固定。皮膚情況，N：正常，L：蒼白，P：青紫。如病人雙側瞳孔散大為6mm、固定，即可在瞳孔欄內記錄為R；6，L：6，反射：F。選擇相應的英文代碼，評估病人的情況，使記錄更為快捷。②第2部分為搶救措施的記錄，即CPR：多采用打“√”方式。按壓欄內“標準”即《2005年美國心臟協會與心血管病復蘇指南》中的標準CPR方法，按壓通氣比為30∶2，“IAC”指IAC-CPR，即插入性腹部加壓CPR，按壓頻率為100／次。通氣欄分面罩輔助通氣、“球囊”即簡易人工呼吸器通氣、氣管插管通氣和呼吸機通氣4種。除顫欄，“150J”指雙相波電除顫所用電量，“360J”指單相波除顫所用電量。給藥欄分靜脈給藥和氣管內給藥2種，記錄者可直接在相應欄內打“√”即可。③第3部分為藥物使用情況的記錄，多用數字記錄。列出了搶救時常用的一線藥物，如腎上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺等。用藥方式，iv：靜注；ivgtt：靜滴；im：肌注；ih：皮下注射；P：泵入。記錄者根據醫囑在所用藥物欄內注明劑量和用法，如腎上腺素lmg靜注，即在腎上腺素欄內寫“lmg.iv”，該部分內容應在執行當時記錄。④第4部分為護理措施的記錄，可直接在給予的措施欄內打“√”即可，吸氧需記錄氧流量，導尿應記錄尿量。⑤第5部分為化驗檢查欄，列出復蘇時的主要化驗項目，如血氣分析、血糖等，記錄指導搶救的主要化驗值。如快速血糖為6mmol／L，可直接在血糖欄記6，血氣分析需根據病情記錄PaO₂和PaCO₂或其他數值等。⑥簽名，在表格的最右側簽上記錄者的全名。

(3)注釋部分：即對正文所使用的代碼進行說明。

討 論

該搶救記錄單使搶救記錄更為方便、快捷，節省人力，搶救結束時，記錄也已完成，無需補記與回憶，從而全面、系統地體現了整個搶救過程，有利于搶救工作的改進和經驗的總結，記錄完整的搶救信息也為醫療糾紛的處理提供了依據。

參考文獻

1 沈菊亞，張悅怡.心肺復蘇記錄單的設計與應用.中華護理雜志，2004，12：945-946.