任重而道遠的中國醫療體制改革

2007年可以稱得上是中國醫療體制改革的分水嶺。正是這一年，中國政府公開表示確保每個公民能夠享受基礎醫療是政府的基本責任。2007年第十七屆中共代表大會上，衛生部副部長高強提出，醫療衛生體制改革提上日程并做出關于醫療體制改革的承諾：到2020年，無論是城市或農村的中國人都會享受到基礎醫療保障和健康服務。

值得稱道的是，在2007年初，協調小組委托包括世界衛生組織，世界銀行在內的7家國內外研究機構為醫療體制改革制訂方案。由國家15個部委組成的高層協調小組作為一個平臺，各部委分擔相關職責，在方案中做出選擇。2007年10月份，政府宣布，目前已制定出一個醫藥衛生體制改革的基本思路和總體框架，需要征求社會各方意見。

社會各界和公眾對政府為基礎醫療建設投入更多資金，以及全面覆蓋的醫療保險及醫療質量監控體系充滿期望。藥品的安全性問題帶來的巨大挑戰，利益驅動下的醫患矛盾，醫療費用導致的貧困等問題將會成為歷史。

近期，啟動農村人口和城市非正規勞動力的健康保險，表明政府已經開始行動了。在2005年到2007年間，合作醫療計劃從覆蓋中國農村人口的不到24%，擴展到約80%。

為了把新的承諾變為現實，政府需要面對紛繁復雜的挑戰，包括醫療體系中的資金流方向，激勵機制和醫療能力等問題。此外，解決上述三個問題將涉及到需要解決中國的管理體制和公共資金等一系列復雜問題。

在過去的三十年中，實用主義的政策在中國取得經濟發展和擺脫窮困方面起著核心作用，中國醫療體系進步的程度舉世矚目。到2005年止，人均期望壽命達到了72.4歲。與中等收入國家相比，孕產婦死亡率下降到萬分之4.77，嬰兒死亡率降到千分之19。

體系存在缺陷

中國不同地區之間人群健康指數的差異一直在加大。人均期望壽命位居前五名的城市與后五名的城市之間的差距有十余年之多。不發達省市出生的孩子五歲前的死亡率是沿海城市出生孩子的7倍。

除了社會經濟發展制約，這些不斷升高的差異還有一部分原因可以溯及到中國的醫療體系。在過去的三十年中，在大城市可以享受到訓練有素的專家和先進的醫療設備。然而，對中國大部分人口來說，哪怕是尋求一個非專業醫院提供的簡單醫療護理，如高血壓的早期治療，通常都要自掏腰包。據統計，因疾病發生的醫療支出是導致窮困的最直接原因。

中國醫療服務在財政上的障礙大部分與兩個因素有關。第一，醫療服務的成本和價格已經漲到了需要警戒的比率，大部分是因為醫療服務提供者支付體系和管理體系的缺陷所導致的。第二，大部分的中國人口完全依靠自掏腰包為醫療服務買單。2005年，純自付費用占到總體醫療支出的大約55%，在農村這一比率高達90%。盡管這個比率由于農村合作醫療計劃的擴展將有可能降低，缺乏保險體系已迫使農村家庭不得不攢錢防病。

另一個重要挑戰是關于醫療的安全和質量。人們關心基礎醫療的安全，包括不安全的藥品和不適當的選擇和實行治療手段。醫療機構扭曲的激勵機制和不過硬的技術難辭其咎。

政府在公共醫療服務提供和基本臨床保健方面投入的資源太少。在中國，政府預算只占醫療總支出的17%（相比之下，美國是40%）。政府資源的利用方式不公平且低效。有約80%的政府醫療支出花在城市（大部分直接給了特定的醫院），只使20%的中國人受益。地方政府承擔著大量提供公共服務資金的責任，但他們未給醫療衛生留下足夠需要的資源。

患者直接付給醫療機構醫療服務費的方式鼓勵了醫療機構借此提高收入以支付工資和其他運營成本?？傮w的公共醫療資金不足迫使醫療機構專注于提供高利潤的而不是提供成本效益的醫療服務。過度收費、濫用診斷和處方開不必要的藥品的事件時常見諸報端。由于天然的醫患之間的信息不對稱，患者在判斷醫療的適當性、費用、有效性和質量方面處于弱勢地位。

醫療機構體系和醫務人員也存在低效和差異問題。許多機構，如健康中心、家庭計劃中心和其他垂直相關的機構，由于職能交叉重迭未能充分發揮自身的作用。盡管中國相關的合格醫務人員的規模已經達到了新加坡和韓國的水平，然而分布卻非常不均勻。廣大農村地區的醫療機構人員眾多，然而，他們大多沒有受到與其職稱和頭銜相符的正規培訓。

政府管理、監督和執行的組織結構和能力薄弱。醫療體系中的各方無需面對責任和約束，這樣薄弱的管理令人擔憂。比如醫院、制藥廠、門診部都在從事著積極的商業行為，與它們自身的公有制、提供公共服務和產品的職責極不相稱。

在中國醫學領域取得巨大進步的背景下，制藥方面卻存在著扭曲的激勵機制和薄弱的管理。1980年至2005年之間，中國制藥領域以每年平均15%的比率增長。國內制造商的生產能力飆升。大部分在國際市場銷售的藥品，在中國也能買到。然而，便宜且有效的藥卻被認為是無利可圖的。調查顯示，這些藥患者買不到。相反，醫院趨向于經營自己的藥廠，他們生產的許多藥和醫療設備是當地未受管制的無牌產品。

這些體制上的問題表明，如果沒有一個統一而全面的醫療體制改革，在醫療上更多的額外投入也不能達到預期的效果。另外，中國的醫療體制問題最終與現存的中國整體公共財政和管理制度相關。政府各層之間財政收入和職責分配高度不均衡，分配機制無法支持政府執行那些需要優先解決的事項。

尋找治病良方

近來，中國經歷了一場關于醫療體制改革的學術和公眾的大辯論?？梢郧宄乜吹?，中國政府正在廣開言路，集思廣益，探索前進的路。熱烈的激變可以分成兩個陣營，一方主張 “市場導向改革”，另一方主張“政府導向改革”。

強調“政府派”與“市場派”的做法過于簡單，即使醫療服務大部分由總稅收提供資金，由單一的政府機構采購，也不會影響市場機制，比如其中所包含的競爭機制發揮作用。政府稅收和個人保險計劃是兩種不同的籌資方式，每一種都能與綜合的公共服務系統或合同服務系統相組合。政府要保證適當加強監督的作用，無需考慮醫療機構和資金計劃的性質。

另外，醫療體制改革的成功更多取決于一致性和與醫療體制運行中對有關細節的關注，而不是理論基礎。研究表明，所有者的性質并不是影響其所提供醫療服務質量的關鍵因素。而醫療服務的激勵、能力、有效性、適當性、質量和價格與誰來付錢、如何監管以及是否問責機制高度相關。

中國醫療體制改革的關鍵是什么呢？改革首先應當確定人人覆蓋的基本醫療服務的內容。接下來政府需要滿足完成基本醫療服務的內容所需的條件，并要求各地政府遵照執行。改革需要政府提高基礎醫療投入和通過公共財政發展合適的籌資渠道及提供支付體系，在全國以公平有效的方式提供這些基本的醫療服務。

人人享受醫療，意味著讓窮困的人免費，不窮困的人最多支付20%的自付費用。為實現這樣程度的保護，需要重視源于稅收的資金投入。由于中國大部分人口都是在農村或在非正式的勞動力市場，無形中給收取保險費帶來了難度。

為校正體制中存在的不正當的激勵機制，改革需要改變由患者付費的方式。合格的代理機構（不論是政府機構或負責保險激勵計劃的機構）需要作為一個有效的醫療服務采購者，直接參與和監督醫療機構在締約、預付及退還、有效性、效率性和醫療服務的質量方面的管理。

為了提高醫療機構的服務，改革需要把每個層次醫療機構的功能（包括醫療服務提供的范圍）技術、人力進行標準化，使醫療機構的體系結構最優化，提高醫療機構的責任感。國家需出臺方針把治療過程標準化，診斷和中西藥使用合理化，還需要創新的激勵機制來吸引和保持合格的醫務人員到貧困地區工作。

在改革過程中，政府需要朝著獲取信任和克服利益沖突的方向努力工作。這將會把醫療改革定位在一個更廣泛的系列改革中，其中將會包括政府系統內部的各級政府間的調配職責和資源的改革，公共領域的系統改革，退休金改革，財政管理改革和國家在監管公共事業方面職責的進一步的轉變。

展望未來，對中國醫療體制的改革辯論，中國的改革戰略需要深化以及擴大它的焦點。政府的面臨的主要挑戰將會是在不考慮特定的部門和集團利益的條件下設計改革方案。最終，部委間、機構間及政府各級間的職責分工應當遵循出臺的醫療體制改革方案，而不是抑制它。

（選自2007年11月《遠東經濟評論》梁振東編譯）