享受農(nóng)村合作醫(yī)療保障是政府的責(zé)任

農(nóng)村合作醫(yī)療保障具有較強(qiáng)的公共產(chǎn)品特性，需要以政府為主體來(lái)提供。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要以政府為主體來(lái)推進(jìn)。

關(guān)鍵詞：社會(huì)保障；農(nóng)村合作醫(yī)療；政府職能

自新中國(guó)成立以來(lái)，農(nóng)村合作醫(yī)療作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體已經(jīng)走過(guò)了風(fēng)風(fēng)雨雨五十多年的歷程。自2003年試點(diǎn)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái)雖然初顯成效，但根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心農(nóng)村經(jīng)濟(jì)研究部專(zhuān)家近期組織的一次較大規(guī)模的實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題還是很突出。

政府在經(jīng)濟(jì)體制改革中對(duì)合作醫(yī)療的放任自流

舊合作醫(yī)療制度跨度從1955年至1990年。20世紀(jì)50年代中期，我國(guó)農(nóng)村出現(xiàn)了由集體出資實(shí)施的集體醫(yī)療制度，即由農(nóng)村生產(chǎn)合作社提留一定數(shù)量的公益金用以補(bǔ)助農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)。從籌資制度上看，這一時(shí)期的最大特點(diǎn)是最大程度的依賴(lài)集體經(jīng)濟(jì)，這時(shí)集體經(jīng)濟(jì)的功能不僅僅是提供資金支持，更重要的是政府責(zé)任的體現(xiàn)。因此，在人民公社時(shí)代，農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的最高峰曾經(jīng)覆蓋了90％的農(nóng)村生產(chǎn)大隊(duì)和95％的農(nóng)村人口。上世紀(jì)80年代以后，我國(guó)農(nóng)村進(jìn)行體制改革實(shí)行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，土地包產(chǎn)到戶(hù)，人民公社集體組織解體，集體保障的基礎(chǔ)隨之瓦解，農(nóng)村合作醫(yī)療也大面積解體。

經(jīng)濟(jì)體制改革后，政府對(duì)合作醫(yī)療采取了放任自流的態(tài)度，合作醫(yī)療從國(guó)家政府負(fù)責(zé)變成了地方政府負(fù)責(zé)。地方合作醫(yī)療能否發(fā)展，往往由地方政府自主決策。出現(xiàn)了政策的隨意性和不穩(wěn)定性，由于政府對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏明確的目標(biāo)定位，作為有較強(qiáng)公共產(chǎn)品特性的合作醫(yī)療喪失了政府主體的提供，大大影響了合作醫(yī)療在全國(guó)的普及，處于大大萎縮狀態(tài)。

恢復(fù)時(shí)期合作醫(yī)療制度中政府責(zé)任產(chǎn)生缺失

自1990年至2002年，中國(guó)政府在農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域進(jìn)行了“恢復(fù)和重建”合作醫(yī)療制度。雖然中央和地方屢次努力，重建合作醫(yī)療制度的目標(biāo)卻始終難以實(shí)現(xiàn)。合作醫(yī)療在全國(guó)的普及率極低。1998年的調(diào)查顯示，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率為6.50%，加上其他各種保障形式，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率僅為12.56%（見(jiàn)表1）。

政府承擔(dān)的眾多社會(huì)管理責(zé)任中，農(nóng)村醫(yī)療保障只是其中的一個(gè)方面，特別是我國(guó)處于社會(huì)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，很多政府應(yīng)為社會(huì)提供的公共產(chǎn)品的財(cái)政費(fèi)用都被刪減，政府的責(zé)任逐漸向企業(yè)和個(gè)人轉(zhuǎn)移，在改革的旗號(hào)下，用于社會(huì)保障的資源越來(lái)越有限。政府預(yù)算公共支出在衛(wèi)生總費(fèi)用由1991年的22.8%下降到1995年的17%，到2001年的15.5%，同期居民個(gè)人衛(wèi)生支出明顯上升，政府和社會(huì)衛(wèi)生投入比例大幅度下降，逐步失去了對(duì)衛(wèi)生公益性的引導(dǎo)作用。另外，各地恢復(fù)合作醫(yī)療的努力被政府相互矛盾的政策所打斷。例如：農(nóng)業(yè)部等五部委關(guān)于減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)的通知明確將合作醫(yī)療列為不合理負(fù)擔(dān)，禁止征收，結(jié)果導(dǎo)致一些努力恢復(fù)合作醫(yī)療的地方再次放棄合作醫(yī)療制度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中政府責(zé)任在哪里

從2003年開(kāi)始，我國(guó)實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這是由政府組織，引導(dǎo)，支持的農(nóng)民自愿參加的個(gè)人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。為實(shí)現(xiàn)到2010年在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，2003年政府在全國(guó)選擇了304個(gè)縣（市）先行進(jìn)行試點(diǎn)，探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)療服務(wù)供需狀況的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策措施，運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管方式。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截止到2006年底，全國(guó)已有1451個(gè)縣開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，占全國(guó)縣（市、區(qū)）總數(shù)的50.7%。

在試點(diǎn)推行的階段，政府以行政命令下達(dá)硬性指標(biāo)的方式實(shí)施，在中央政府轉(zhuǎn)移支付撥款以地方政府配套資金到位為前提。在改革過(guò)程中，對(duì)政府職能的重新定位是非常重要的，否則制度改革將夭折或嚴(yán)重變型。否則地方政府資金到位以農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)提前到位為條件的籌資機(jī)制下，地方政府為了克服誰(shuí)也不愿先出資的“囚徒困境”，可能會(huì)以“墊資”方式“套取”中央財(cái)政資金，使“民心工程”在運(yùn)行中變成了地方政府的“釣魚(yú)工程”，嚴(yán)重影響新型合作醫(yī)療的質(zhì)量和公共政策信譽(yù)。但在監(jiān)督管理制度缺失的情況下，地方政府的利益在短期內(nèi)并不會(huì)遭受損失，甚至可能會(huì)因虛高的參保率而獲得更多收益。

實(shí)現(xiàn)由行政干預(yù)為主向法制監(jiān)督為主的轉(zhuǎn)變

農(nóng)村合作醫(yī)療保障具有較強(qiáng)的公共產(chǎn)品特性，需要政府力量的強(qiáng)制性介入，并非意味著行政干預(yù)，而應(yīng)采取法制監(jiān)督為主，必要的行政干預(yù)為輔的管理模式。國(guó)家的法律責(zé)任首先應(yīng)該是建立健全社會(huì)保障法律體系，以法律界定國(guó)家責(zé)任并以法律確認(rèn)社會(huì)成員的社會(huì)保障權(quán)。盡管目前處于試點(diǎn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚不具備成熟的立法條件，但試點(diǎn)過(guò)程中的各項(xiàng)管理活動(dòng)，尤其是資金的籌集、運(yùn)營(yíng)、管理以及補(bǔ)償多方面，必須有相應(yīng)的制度作保證。政府應(yīng)通過(guò)立法形式明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行、管理、監(jiān)督和規(guī)范機(jī)制，從而從法律上為基金安全和有效運(yùn)行提供保證，體現(xiàn)制度的嚴(yán)肅性、權(quán)威性、和規(guī)范性，目的是增強(qiáng)對(duì)各利益相關(guān)主體的法律約束力，同時(shí)消除行政干預(yù)帶來(lái)的政策波動(dòng)性。

實(shí)現(xiàn)由經(jīng)濟(jì)建設(shè)型政府向公共服務(wù)型政府轉(zhuǎn)變

政府的首要職能是什么？向社會(huì)提供更好的公共服務(wù)應(yīng)為首要目標(biāo)，因而政府把新型農(nóng)村合作醫(yī)療列為各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部政績(jī)考核的重要內(nèi)容，弱化經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的絕對(duì)主導(dǎo)地位。引導(dǎo)各級(jí)政府職能由經(jīng)濟(jì)建設(shè)型向公共服務(wù)型轉(zhuǎn)變，對(duì)達(dá)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作示范縣標(biāo)準(zhǔn)的單位和個(gè)人，由政府給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的縣（市、區(qū)），屬領(lǐng)導(dǎo)工作不力，管理規(guī)范不到位的，要追究主要領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并責(zé)限期整改。

改變重城市輕農(nóng)村的政府職能導(dǎo)向

為了減少城鄉(xiāng)差距，政府理應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入，盡快建立相對(duì)獨(dú)立的農(nóng)村合作醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算資金。強(qiáng)調(diào)多元化投入機(jī)制，引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)，企業(yè)慈善機(jī)構(gòu)，外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等多方面的捐助，以充實(shí)農(nóng)村合作醫(yī)療基金。根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的醫(yī)療需求量同時(shí)結(jié)合全社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和個(gè)人，集體經(jīng)濟(jì)的承受能力進(jìn)行籌資。當(dāng)然，這其中還包括對(duì)籌資機(jī)制、補(bǔ)償水平等具體運(yùn)作環(huán)節(jié)制度的再思考、再設(shè)計(jì)。

（作者單位：燕山大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院）