享受農(nóng)村合作醫(yī)療保障是政府的責任

農(nóng)村合作醫(yī)療保障具有較強的公共產(chǎn)品特性，需要以政府為主體來提供。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要以政府為主體來推進。

關(guān)鍵詞：社會保障；農(nóng)村合作醫(yī)療；政府職能

自新中國成立以來，農(nóng)村合作醫(yī)療作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體已經(jīng)走過了風風雨雨五十多年的歷程。自2003年試點推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來雖然初顯成效，但根據(jù)國務院發(fā)展研究中心農(nóng)村經(jīng)濟研究部專家近期組織的一次較大規(guī)模的實地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)療保障問題還是很突出。

政府在經(jīng)濟體制改革中對合作醫(yī)療的放任自流

舊合作醫(yī)療制度跨度從1955年至1990年。20世紀50年代中期，我國農(nóng)村出現(xiàn)了由集體出資實施的集體醫(yī)療制度，即由農(nóng)村生產(chǎn)合作社提留一定數(shù)量的公益金用以補助農(nóng)民的醫(yī)療費。從籌資制度上看，這一時期的最大特點是最大程度的依賴集體經(jīng)濟，這時集體經(jīng)濟的功能不僅僅是提供資金支持，更重要的是政府責任的體現(xiàn)。因此，在人民公社時代，農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的最高峰曾經(jīng)覆蓋了90％的農(nóng)村生產(chǎn)大隊和95％的農(nóng)村人口。上世紀80年代以后，我國農(nóng)村進行體制改革實行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，土地包產(chǎn)到戶，人民公社集體組織解體，集體保障的基礎(chǔ)隨之瓦解，農(nóng)村合作醫(yī)療也大面積解體。

經(jīng)濟體制改革后，政府對合作醫(yī)療采取了放任自流的態(tài)度，合作醫(yī)療從國家政府負責變成了地方政府負責。地方合作醫(yī)療能否發(fā)展，往往由地方政府自主決策。出現(xiàn)了政策的隨意性和不穩(wěn)定性，由于政府對農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏明確的目標定位，作為有較強公共產(chǎn)品特性的合作醫(yī)療喪失了政府主體的提供，大大影響了合作醫(yī)療在全國的普及，處于大大萎縮狀態(tài)。

恢復時期合作醫(yī)療制度中政府責任產(chǎn)生缺失

自1990年至2002年，中國政府在農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域進行了“恢復和重建”合作醫(yī)療制度。雖然中央和地方屢次努力，重建合作醫(yī)療制度的目標卻始終難以實現(xiàn)。合作醫(yī)療在全國的普及率極低。1998年的調(diào)查顯示，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率為6.50%，加上其他各種保障形式，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率僅為12.56%（見表1）。

政府承擔的眾多社會管理責任中，農(nóng)村醫(yī)療保障只是其中的一個方面，特別是我國處于社會的轉(zhuǎn)型時期，很多政府應為社會提供的公共產(chǎn)品的財政費用都被刪減，政府的責任逐漸向企業(yè)和個人轉(zhuǎn)移，在改革的旗號下，用于社會保障的資源越來越有限。政府預算公共支出在衛(wèi)生總費用由1991年的22.8%下降到1995年的17%，到2001年的15.5%，同期居民個人衛(wèi)生支出明顯上升，政府和社會衛(wèi)生投入比例大幅度下降，逐步失去了對衛(wèi)生公益性的引導作用。另外，各地恢復合作醫(yī)療的努力被政府相互矛盾的政策所打斷。例如：農(nóng)業(yè)部等五部委關(guān)于減輕農(nóng)民負擔的通知明確將合作醫(yī)療列為不合理負擔，禁止征收，結(jié)果導致一些努力恢復合作醫(yī)療的地方再次放棄合作醫(yī)療制度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中政府責任在哪里

從2003年開始，我國實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這是由政府組織，引導，支持的農(nóng)民自愿參加的個人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。為實現(xiàn)到2010年在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標，2003年政府在全國選擇了304個縣（市）先行進行試點，探索適應經(jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟承受能力、醫(yī)療服務供需狀況的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策措施，運行機制和監(jiān)管方式。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，截止到2006年底，全國已有1451個縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，占全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的50.7%。

在試點推行的階段，政府以行政命令下達硬性指標的方式實施，在中央政府轉(zhuǎn)移支付撥款以地方政府配套資金到位為前提。在改革過程中，對政府職能的重新定位是非常重要的，否則制度改革將夭折或嚴重變型。否則地方政府資金到位以農(nóng)民個人繳費提前到位為條件的籌資機制下，地方政府為了克服誰也不愿先出資的“囚徒困境”，可能會以“墊資”方式“套取”中央財政資金，使“民心工程”在運行中變成了地方政府的“釣魚工程”，嚴重影響新型合作醫(yī)療的質(zhì)量和公共政策信譽。但在監(jiān)督管理制度缺失的情況下，地方政府的利益在短期內(nèi)并不會遭受損失，甚至可能會因虛高的參保率而獲得更多收益。

實現(xiàn)由行政干預為主向法制監(jiān)督為主的轉(zhuǎn)變

農(nóng)村合作醫(yī)療保障具有較強的公共產(chǎn)品特性，需要政府力量的強制性介入，并非意味著行政干預，而應采取法制監(jiān)督為主，必要的行政干預為輔的管理模式。國家的法律責任首先應該是建立健全社會保障法律體系，以法律界定國家責任并以法律確認社會成員的社會保障權(quán)。盡管目前處于試點階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚不具備成熟的立法條件，但試點過程中的各項管理活動，尤其是資金的籌集、運營、管理以及補償多方面，必須有相應的制度作保證。政府應通過立法形式明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行、管理、監(jiān)督和規(guī)范機制，從而從法律上為基金安全和有效運行提供保證，體現(xiàn)制度的嚴肅性、權(quán)威性、和規(guī)范性，目的是增強對各利益相關(guān)主體的法律約束力，同時消除行政干預帶來的政策波動性。

實現(xiàn)由經(jīng)濟建設(shè)型政府向公共服務型政府轉(zhuǎn)變

政府的首要職能是什么？向社會提供更好的公共服務應為首要目標，因而政府把新型農(nóng)村合作醫(yī)療列為各級領(lǐng)導干部政績考核的重要內(nèi)容，弱化經(jīng)濟發(fā)展水平的絕對主導地位。引導各級政府職能由經(jīng)濟建設(shè)型向公共服務型轉(zhuǎn)變，對達到新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作示范縣標準的單位和個人，由政府給予表彰和獎勵。對達不到標準的縣（市、區(qū)），屬領(lǐng)導工作不力，管理規(guī)范不到位的，要追究主要領(lǐng)導的責任，并責限期整改。

改變重城市輕農(nóng)村的政府職能導向

為了減少城鄉(xiāng)差距，政府理應承擔責任，加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入，盡快建立相對獨立的農(nóng)村合作醫(yī)療專項預算資金。強調(diào)多元化投入機制，引導社區(qū)經(jīng)濟，企業(yè)慈善機構(gòu)，外資機構(gòu)及個人等多方面的捐助，以充實農(nóng)村合作醫(yī)療基金。根據(jù)當?shù)剞r(nóng)村居民的醫(yī)療需求量同時結(jié)合全社會經(jīng)濟發(fā)展水平和個人，集體經(jīng)濟的承受能力進行籌資。當然，這其中還包括對籌資機制、補償水平等具體運作環(huán)節(jié)制度的再思考、再設(shè)計。

（作者單位：燕山大學經(jīng)濟管理學院）