淺議中藥調劑審方存在的問題

　　關鍵詞：中藥調劑；審方；問題；分析
　　中圖分類號：R942
　　文獻標識碼：B
　　文章編號：1007—2349(2008)05—0077—02
　　
　　根據《處方法管理辦法》管理規定，藥師調劑處方時，首先要審核處方是否符合相關要求，比如處方是否是取得處方權的醫師開具，處方用藥是否合理、用法用量是否準確等，審核合格后方可調劑發藥。但是，在中藥調劑的實際工作，審方時存在一些問題使中藥師非常為難。現將筆者在中藥調劑審方時遇到的問題及看法淺述如下。
　　
　　1、存在問題
　　
　　1.1中藥處方劑量問題　《中華人民共和國藥典》(以下簡稱《藥典》規定了每一種藥物的最小劑是和最大劑量范圍，在常規劑量下使用既安全且發生不良反應較少。但近年來中醫臨床用藥劑量范圍越來越大，隨意性亦增大，處方中某些藥物劑量的增減往往改變原方和原藥物的功效主治。
　　臨床中藥處方用量大部分常用藥物均超過《藥典》規定用量一倍以上，如木通規定3～6g，處方用量10～20g，海金沙規定6～15g，處方用量10～30g，川芎規定3～9g，處方用量12～25g等等。醫師對《藥典》規定的中藥用量范圍不在意。對中藥處方用量隨意性很大均認為中藥無毒副作用。
　　
　　1.2配伍禁忌問題　配伍禁忌是指在復方配伍中有些藥物應避免合用。中藥配伍禁忌“十八反”列為中藥處方的配伍禁忌，沿襲至今，并寫進現代《藥典》，取得了法律地位。在中藥調劑審方過程中最常見的是海藻與甘草合用。
　　
　　1.3中藥處方書寫規范問題　本文只談處方中藥劑量標示問題。現在我國對中藥生藥計量是采用公制，即“克”為單位。有些處方中的藥物劑量違背了《藥典》的劑量標示規定，如處方中蜈蚣用“條”標示，大棗用“枚”標示。
　　
　　2、討論
　　
　　現今人們并不懷疑中藥臨床療效，但已開始懷疑中藥的安全性。導致中藥不良反應的原因有多種因素：濫用、誤用、假藥、劣藥、超量用藥和不合理的中西藥合用等，其中超量用藥是其主要原因之一。實際上臨床上大多數處方都存在著超量用藥，無法避免由此而引起的中藥不良反應和藥源性疾病。如從純中醫理論角度出發，每味中藥臨床用量的靈活性恰好是中醫臨床療效之所在。但是總得有一個“度”，不能隨心所欲，無據可查，無法可依。一旦出現醫療糾紛和醫療事故，《藥典》規定的用量和處方實際用量之間出現的矛盾將難以調解，所以中藥處方的用量應該持嚴謹的態度。正如中華醫學會醫療事故技術鑒定專家，北京中醫藥大學李澎濤教授提醒中醫大夫在醫療活動中要特別注意：①使用中藥時用量一定要符合《藥典》的有關規定，不要盲目增加藥量，經驗或某份醫案決定藥量是不受法律保護的。②對服用中藥可能產生的不適表現和不良反應要向病人及時交代，對公開報道有毒性的中藥，使用時間長短及用量要嚴格控制。
　　
　　2.1 中藥處方用量應規范　中醫藥臨床工作和其他醫學體系一樣，有其特殊性。要保證中醫藥的發展，走向世界。必須要有標準(規范)化，初步概括為：①中藥飲片品種的規范；②中藥炮炙的規范；③中藥生產加工的規范；④中藥處方書寫規范；⑤處方用量的規范；⑥中藥藥性vN99nHaPnSxcm2YLQr7BbCjEjBC20gnamotD+Yx1r1o=理論的認識規范；⑦中藥的配伍規范等問題。其中難以規范的應該是中醫處方藥物用量規范化問題。正因為難以規范，就給中藥調劑審方帶來了困難。因為臨床上的中藥處方用量大多數是超量使用，是無法干預的，所以藥師在審方時就只好對一些特殊藥品的用法用量是否合理進行嚴格審核。比如木通的用量(《藥典》規定3～6g)不能過大，據現代文獻報道大劑量關木通(60g)而致急性腎功能衰竭，朱砂用量須在0.1～0.5g(《藥典》規定)吞服，且忌火烘、煅，因朱砂主要是含硫酸化汞見火可析出水銀而中毒，如果超量會致急性中毒，長時間使用會蓄積中毒。至于常用中藥的處方用量就只好尊重臨床醫師的用藥習慣照方發藥。
　　
　　2.2中藥處方劑量標示應規范　中藥劑量的標示不規范同樣帶來用量的差異。如蜈蚣大、小重量差異懸殊，有時大者一條相當于小的2條，甚至3條之重。實際重量：小條2g、大條3～5g，處方中2～3條多見，一劑量之間懸殊近5g，而小條只有4g，大條可達10g以上。由此可見，如果中醫處方同是一條蜈蚣，那么它們的臨床療效與毒副作用反應是不同的。
　　
　　2.3相反藥物配伍應慎重　中藥“十八反”乃古人與在疾病作斗爭中，逐漸總結的其性味功能的相反畏惡(如“神農”嘗百草)，從而在很大程度上保證了祖醫學在用藥上的安全性。“十八反”諸藥，有一部分實際應用有些出入，歷代醫家有所論及。中藥處方甘草與海藻的配伍，在古代的散腫潰堅湯、海藻玉湯均合用甘草和海藻。現在臨床醫師中藥處方甘草與海藻全用治療乳房腫塊，并且臨床療效確切，合用后也未出現毒副作用。但是做為中藥調劑審方時發現處方配伍中有“反藥”合用，應該拒絕發藥在此種情況下藥師既不能違反配伍禁忌，又要按處方配發，只好是請處方醫師在藥物名稱下簽名以示負責。因此到目前為止“十八反”屬于配伍禁忌寫在《藥典》及教科書中，調劑必須遵照執行。由于對“十八反”的研究，還是進一步深入的實驗和觀察，并研究其機理，因此，目前應采取慎重態度。一般來說，對于其中一些藥物，若無充分依據和應用經驗，仍須避免盲目配合應用。
　　綜上所述，在目前中藥處方用量難以規范和配伍禁忌“十八反”有不同說法的情況下，本文提出以下應對措施；①中藥調劑審方時，對于處方的用法用量，特別是特殊藥品的用法用量以及配伍禁忌要以嚴謹的科學態度認真審核，對用量過大的處方應該干預；②“十八反”中相反藥物的配伍應用應該以實驗和藥學研究為準，具有充分的依據方可使用；③醫院藥事委員會定期點評處方，對用量過大的中藥處方，提請臨床醫師注意并在實踐中改進，逐步增強遵守《藥典》標準化用藥的意識，使臨床醫師中藥處方用藥規范標準，保證臨床用藥安全有