解決我國“看病貴”問題的政府治理研究

摘要：由于醫療費用的高低，可以直接改變人們就醫的可及性，可以決定人們能夠消費和消費多少量的醫療服務，可以將弱勢群體排斥在基本醫療消費承受能力以外。因此，各國政府對醫療的費用通常會進行嚴格地控制。我國政府也不例外，先后出臺了一系列醫療費用管制的公共政策和法規進行治理，但收效不佳，成為當前社會關注的一個主要矛盾。政府要徹底解決好“看病貴”問題，不能單純采取“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的治理辦法，還有待于對政府與市場機制作用發揮的重新定位；對醫藥分業體制改革的重新認識；制定科學地核定價格-成本差辦法；對政府監管力度必須加強和完善等方面入手進行深入改革。

關鍵詞：看病貴； 醫藥分業； 價格-成本差； 政府治理

中圖分類號：F126 文獻標識碼：Ａ 文章編號：１００４－０５４４（２００8）11－００86－０3

過高的醫療費用會將廣大的低收入者排除在醫療消費的門檻之外，降低中等收入者的就醫可及性，使廣大民眾的健康問題得不到保障。盡管國家醫療衛生與物價部門自1996年以來對醫藥價格、收費的制定、購銷中不正之風等經過了二十幾次的治理整頓，但收效甚微。基于這樣的現實，要解決“看病貴”問題，必須從以下幾個方面進行改革。

一、 政府與市場：重新定位

隨著市場經濟體制的深入發展，我國的醫療衛生事業是市場主導，還是政府主導，是目前理論界和管理界共同關注的一個重大課題。所謂市場主導是強調把市場的機制充分地引入衛生領域，依靠市場的規律來辦管醫療衛生事業。市場機制中主要的是價格機制，但是我們知道，醫療衛生服務不是完全的商品，它具有流通領域交換的基本特征，但又不完全等同于商品的一般交換。必須明確，保證公民健康是政府的責任，而不是市場的責任，市場的責任只是負責醫療衛生資源，“誰來供，怎么供”，是盤活醫療衛生資源的一種手段和機制。所謂政府主導，并不是不要市場，沒有市場機制作用的政府調控，勢必將回復到計劃經濟時代的模式，那將是一種倒退；要求市場調節，也不是要弱化或淡化政府的作用，沒有政府調控下的市場運行，趨利傾向將會以群眾的健康利益為代價。有一點必須澄清，我們不能把醫改失敗、醫療價格過高的根本原因歸結于市場化改革取向，問題不在于醫療服務是否市場化，而在于不適當的行政干預扭曲了市場，同時，該政府承擔的職能和發揮作用的地方不是缺位就是不倒位。因此，在市場經濟體制大背景下，政府與市場在配置資源方面的優勢和作用如何充分發揮需要重新定位。總的來說，政府主導，輔以市場調節，應當是當前及今后一個時期醫療衛生事業資源配置的主體結構。具體來說，第一，政府應營造公平競爭的市場環境。政府要致力于營造公平競爭的環境，鼓勵醫療機構的競爭，通過競爭來提高醫療服務的質量和效率，同時加強對醫療機構服務規范和質量的監管。第二，政府在醫療供給籌資方面要發揮主導作用。政府對醫療衛生的提供不僅是為國民提供服務，更是對國家健康財富的投資，是對生產力的投資，是使經濟和社會可持續發展的根本保證。因此，政府在醫療供給方面應該發揮主導作用，特別是在醫療籌資方面。第三，政府對我國醫療衛生事業的職責應是“既辦又管”，同時“管辦分離”。第四，政府應充分發揮市場機制的作用。盡管政府在醫療事業中要發揮主導作用，但由于市場在其資源配置方面的效率是不容忽視的。首先，政府要為解決市場失靈問題，創造公平競爭的市場條件；其次，政府要正視市場的存在和提高利用市場力量的能力來加強政府在醫療領域的責任和監管。市場化的最明顯優勢是信息透明，有問題馬上能暴露，然后得到糾正，從而不斷得到調整；最后，市場化下會有許多創新，可以為政府部門所用，提高政府在醫療領域的管制能力，創造良好的氛圍發揮市場機制在資源配置中的作用。

一般而言，市場與政府并不在一個層次上，更大程度是政府要積極地轉變職能，推動市場機制發揮作用。也就是說，在醫療衛生資源的配置上，市場主要的還是要發揮它的基礎性作用，政府要抓好醫療衛生資源的“供什么，供多少”。本質上是政府抓宏觀，市場抓微觀；政府抓調控，市場抓運行；政府抓體制，市場靠機制。總之，如何充分利用無形的手的力量，發揮計劃、市場兩方面的積極作用，合理配置、利用醫療衛生資源，加強科學管理，實現市場與計劃的優化組合，最終實現政策目標，將是政府下一步改革應該著力努力的方向。

二、 醫藥分業：重新認識

我國2000年7月在青島、南昌、桂林等地也曾進行了醫藥分業的試點改革，但所有試點均以不了了之而告結束。醫藥分業的試點為什么會失敗？這要從醫藥分業的緣由說起。提出醫藥分業的原因是藥品價格虛高，社會反應強烈。而藥品價格虛高和醫藥亂收費的一系列弊病所導致的社會問題是醫療保障提供不公平、醫療服務享用的可及性降低、醫藥行業的腐敗行為泛濫。當醫藥分業的改革不能解決這些問題時，醫藥分業的社會效益就大打折扣，難以得到醫療領域和社會各界的普遍認同和支持。從實施醫藥分業條件看，在既沒有建立醫療市場的運行環境，又沒有解決基本醫療保障的情況下，沒有了藥品的市場化收入，醫藥分業后的醫院是靠政府補助生存還是靠醫療市場生存？政府的醫療保障責任靠誰實現？政府能不能提供全額補助呢？政府辦的公立非營利性醫院既有福利職能又有營利職能，怎能承擔全部費用？而非營利性醫院承擔的那部分職責的費用是多少政府很難測量，政府和社會甚至看不清非營利性醫院是否承擔和實現了政府的福利職能。［1］

當前，我國社會迫切呼吁提高醫療的規范性和可及性，而醫藥分業對醫療規范性問題和可及性問題的解決是很有幫助的。首先，醫藥分業使醫療機構依靠醫療服務的收入生存，藥店依靠藥品經營收入生存，名正言順。藥品的規范性和醫療的規范性都會得到很好的提高。藥品通過競爭而決定價格，按照市場原理，有競爭的藥品不會產生不合理高價，這方面應該交給市場，政府對此應采取“有所不為”的態度；而壟斷性的藥品有政府的反壟斷法對其價格加以管制，這是政府應該“有所為”的地方，只有明確有所為與有所不為的界限，才能使有限的政府人力、物力、財力得到最充分有效地應用和配置，集中力量干好該干的事情。藥品的質量和安全方面的不規范問題，由藥品監督部門的質量管理體系和安全體系加以規范。相信醫藥分業后，藥品的規范性問題可以得到很好的解決。其次，醫療的收入是指醫療服務，如醫生的診療費、醫院的檢查費、醫院的住院護理費等，這些收入是按照政府的價格規定和市場競爭而獲得，是醫療勞動的報酬，無可指責，也是名正言順。不規范的問題主要出現在醫療檢查上的多檢查，在住院清單上的清單不清。而這些不規范問題主要集中為醫療領域的不規范，不像醫藥合業的不規范涉及到藥廠、醫藥公司等，這就可以在醫療衛生主管部門的職權內解決這些問題，使不規范問題的解決相對簡單，易于治理。［2］最后，醫藥分業后，政府能夠較好地控制福利醫療機構的福利職能的實施。以福利職能規定醫療服務的低水平價格，規范其醫療服務行為，則醫療服務的低支付可以實現。藥品由市場提供，與醫院無關，藥品費用的支付也是由其他渠道解決。有市場普通競爭形成的銷售價存在，住院的藥品進價非常容易獲得或可知，住院用藥的銷售價格就可控，如國外藥品價格管理以市場平均價格為限價。如此，醫療價格可以得到很好地控制。

三、 價格-成本差：改革方法

制定價格是一項很復雜的工作，涉及到多種因素，包括政府可以控制的因素和無法控制的因素，這些因素交織在一起形成錯綜復雜的定價環境，政府在制定醫療衛生服務價格時，應首先選擇定價目標，進而測算成本，測定需求價格彈性，分析醫療衛生資源要素價格的變化。其次，要選擇科學的定價方法。衛生服務價格的定價方法，應充分考慮到影響價格的各種因素，通過技術處理，選擇一定定價方法，計算出一個切實可行的基本價格。我們知道政府管制的一個重要目標就是限制價格-成本差，如果不進行管制，這個差額可能會很大。但這種干預或管制要切實有利于維護社會公平，提高勞動生產效率，降低生產經營成本；要有效地擠出醫療供給各環節的價格水分，就必須建立科學的價格-成本差的核定方法。

目前我國藥價虛高的主要原因之一，其實是定價虛高。如果在定價環節上不能避免虛高，政府將不可能通過降低和限價來改變藥價虛高的現實。因此，必須通過專家組建立真正科學的成本估價標準，才能解決這個問題。與政府最高限價的管制方式相比，順加作價相對要科學合理。通常藥品價格虛高是由于醫院零售價格的形成不是按照政府規定的進價與零售價的固定差率（一般為１５％）構成，而是按賬面進價與零售價表面符合規定差率，實際進價則遠低于賬面進價，其差額部分由醫藥公司以折扣形式返還給醫院，違反政府的規定。［3］因此，政府進行順加作價改革所指的虛高藥價就是指醫院進價中的賬面進價與實際進價，必須要壓縮進價中的虛的成分，才能達到真正降價的目的。

四、 政府監管：必須加強

對于政府的監管問題，我們應從四個角度來理解和加強：

（一） 擴大國家對藥品定價的監管范圍

要加強政府對藥品價格的管制力度，國家應擴大對藥品定價的監管范圍。首先，當前國家對藥品價格實行政府定價和市場調節價兩種形式，政府只管少數基本醫療保險、工傷醫療保險目錄中的用藥和壟斷經營藥品，其余藥品價格放開，由生產經營者隨行就市，自主定價。物價主管部門的這種管放結合、以放為主、管少放多的管理模式，大大削弱了對藥品價格的監管力度。其次，相同類型藥品的替代性較大，醫療機構繞開政府定價藥品的可操作空間很大，這進一步使政府的價格管制政策形同虛設。最后，藥品流通市場的全面放開，藥品市場競爭出現違背一般商品競爭規律的結果，即出現了質優價廉的藥品競爭不過質次價高的藥品，藥價總水平不是下降，反而上升，藥品費用大幅度攀升。因此，要健全藥品價格管理的監管機制，必須擴大政府對藥品定價的監管范圍。一是即使對生產經營企業自主定價的藥品，也要加強監管；二是對價格已經放開的藥品，只要屬于基本醫療的藥品，都要重新納入政府定價范圍；三是要求醫療機構將所有藥品價格信息及時公布，對老百姓認為價優質高的藥品的退出應給予嚴格審核把關。這樣增加了政府對藥品價格監管的范圍，即可降低醫療機構尋找替代品的空間，也可以抑制整體醫療費用的上漲，從而提高政府對藥品價格管制的監管能力。

（二） 加強醫藥代理環節的政府監管

目前，在我國藥品市場流通的監管依據主要是《藥品管理法》、《藥品流通監督管理辦法（暫行）》。其中《藥品流通監督管理辦法》第二十四條規定，進口藥品的國內銷售代理商必須向國家藥品監督管理局備案。但對于國產藥品代理營銷監督管理缺乏具體規定，使執法依據不足，管理不到位。對國產藥品營銷代理環節的管理基本上由生產企業或營銷公司（代理商）自我約束、自我管理。其結果往往是企業或個人為獲取利益最大化而不擇手段，甚至于不惜以侵害社會公眾利益為代價。因此，國家和各級地方食品藥品監督管理部門要加強對藥品代理規范的監管：①應及時出臺有關的法規規定，明確藥品流通中代理銷售的形式、性質、管理方式及法律責任，健全藥品市場監管法律體系；②要對代理銷售的經營企業進行有效管理，實行備案制。備案應包括企業具備合法經營資質的所有證件。如許可證、營業執照、稅務登記證等，所代理公司的許可證、營業執照、稅務登記證等，所代理產品的批件、質量標準、藥品檢驗合格報告、數量、價格等，還包括藥品廣告批文、增值稅發票、質量保證書等；③對代理商提供相關資料的完整性、真實性和一致性進行認真審核審查，建立審核審查責任制，即誰審核、批準，誰負責，對出現問題的企業，審核批準部門要負全部責任和連帶責任。④對獲取批復的代理商或企業名單在互聯網上予以公布，通過借助于社會的監督力量，來提升政府部門的監管能力。

（三） 對藥品集中招標采購過程的監管要加強

根據我國目前在藥品集中招標采購的過程中存在的問題，相關政府部門主要有兩個方面的工作需要不斷加強。一是政府及有關部門要加強對藥品集中招標采購工作的領導、監督管理和指導。如招標藥品能否及時進入臨床？招標方式是否公平、公開、公正？藥品價格是否讓利于民？行業不正之風是否得到糾正？有無新的問題發生？藥品招標工作社會評價如何等？這些問題都離不開政府的領導監督及有關部門的指導幫助。放棄這塊監督管理是政府的失職；二是各級醫療衛生部門的監督管理工作應該強化。醫院聯合起來進行招標，但招標藥品進入不了臨床，招標采購的目的就不能達到。要管住醫院才能解決好這一問題，而管住醫院離開市衛生局的作用是不現實的，這是由我國的實際國情所決定的。醫療衛生主管部門不參與藥品集中招標采購的具體工作，是希望充分發揮市場機制的作用，但并不意味著藥品集中招標采購就不需要政府的監管。藥品集中招標采購政策的落實需要各級政府進行過程監控、時是監控。

（四） 對醫療機構的監管和違紀處罰力度要加強

醫療機構是整個醫療費用增長的最關鍵因素。因此，物價管理部門應加大對醫療機構價格政策落實情況的跟蹤檢查，而不是物價政策出臺以后，就成了一文擺設。政策的落實通常是政策執行的關鍵所在，正所謂科學的定價是依據，而政策的落實是關鍵。在具體的執行中，一方面，物價管理部門可能因人力的原因，不能實施經常性檢查，醫院自查“自己的刀削自己的把”又難以形成威力。可以充分發揮群眾監督的作用，建立舉報激勵機制，這樣既可以提高檢查的幅度和范圍，又可以借助社會的力量促使價格政策的落實到位；另一方面，既然公立醫院已經職能錯位，政府對公立醫院的保護政策也應該有所調整，對醫院的處罰力度要加大，比如，現在醫院違規亂收費，經病人舉報后，醫院違規經查實只退回不合理的收費；再比如，經物價部門檢查出來的價格違紀行為，往往只沒收非法所得，不進行行政處罰，這種做法對醫院是不痛不癢的。現在要加大處罰的力度，如“收一罰十”，多收1元錢要罰10元錢，其中10%或20%用于設立獎勵舉報基金；這樣不僅沒收非法所得，還要進行雙倍或多倍的處罰。只有增加處罰力度，才可能起到震懾作用。同時，要實行問責制，要追究責任人和經辦人的經濟責任，使其接受教訓，嚴格執行物價政策。當然，處罰措施在短期內可以解決部分問題，而政府監管機制的完善、監管網絡的健全才是長久之計。

總的說來，“看病貴”問題表面上看是一個價格問題，但醫療價格只是一種表象，它是各種因素作用的一種結果。這種表象和結果映射出對“看病貴”問題的治理不能僅僅停留在“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的層面。對問題的根本解決，還有待于對政府與市場作用發揮的重新定位，對醫藥分業體制改革的重新認識，制定科學合理的價格-成本差核定方法，政府監管的加強和完善以及醫療體制的進一步深入改革。

參考文獻：

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責任編輯梅瑞祥