農村新型合作醫療制度的農民意愿及改進對策

摘 要:農村醫療保障是整個社會保障制度的重要組成部分，是有關農民生存及發展的基本問題#65377;河北省農村新型合作醫療制度建設分別從保障水平#65380;服務供給#65380;資金管理等方面入手制定相應的制度和補償方案，并采取加大資金投入力度#65380;控制醫藥費用不合理增長以及改善鄉村醫療環境等措施搞好新型農村合作醫療工作#65377;

關鍵詞:社會保障，新型農村合作醫療;合作醫療意愿

中圖分類號:F840.684 文獻標識碼: A 文章編號:1003-3890(2008)12-0056-05

一#65380;引言

福柯的“社會契約”模型(the social contract model)理論認為，由于個人希望從聯合中獲益而情愿放棄部分自由，政府機制才得以形成#65377;一種制度的建構和運轉，最根本的是要得到所涉及利益主體的理解和配合#65377;同樣，合作醫療制度的有效實施最終還要落實到農民的參與意愿之中#65377;新型合作醫療的一個重要特征就是堅持農民的自愿原則#65377;目前在廣大農村地區推廣的由政府組織#65380;引導#65380;支持，農民自愿參加，個人#65380;集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的新農合制度即是構建農村社會保障體系的重要舉措，它的良好運行不僅關系著農民整體健康水平的提高，而且也關系著整個社會的和諧發展#65377;黨的十七大把“人人享有基本醫療衛生服務”確立為全面建設小康社會的重要目標之一，提出建立基本醫療衛生制度和努力使全體人民“病有所醫”的重大任務#65377;

2003年以來，中國政府在農村廣泛試行了新型農村合作醫療制度，并取得了很大進展#65377;河北省的新農合建設從2003年8月開始試點工作，到2007年最終基本實現全覆蓋，全省139個縣(市#65380;區)實施新型農村合作醫療，占全省縣(市#65380;區)總數的80.81%，共覆蓋1 849個鄉鎮#65380;47 608個行政村#65380;農業人口5 194萬人，參合農民達4 176萬人，參合率80%#65377;全省參合農民共有1 346.18萬人次得到合作醫療補償，補償總金額17.22億元#65377;其中，住院補償187.44萬人次，補償14.99億元;門診補償1 131.09萬人次，補償1.81億元;其他補償27.65萬人次，補償0.42億元#65377;次均住院費用比2006年下降13%#65377;次均住院補償798.48元，住院補償比占32%，比2006年上升2個百分點#65377;統籌基金使用率87%(《河北衛生信息》2008年第3期)#65377;廣大農民通過參加新農合，農民就診率和住院率明顯提高，就醫經濟負擔有所減輕，因病致貧#65380;因病返貧現象有所緩解，農民的健康意識#65380;互助共濟意識#65380;風險意識得到提高#65377;但同時，這項制度在實際運行過程中也存在一些問題#65377;認真分析這些問題產生的原因，找出解決辦法，是進一步完善和推廣新型農村合作醫療制度的迫切需要#65377;

參與意愿是農民個體對制度的主觀信任度#65380;信心度等各種心理信息的結構性組合，它是農民對新型農村合作醫療制度本身支持傾向的直接反映#65377;一個制度要維持下去必須要有一定數量的人來認同和參與，福柯的“社會契約”模型(the social contract model)理論認為，由于個人希望從聯合中獲益而情愿放棄部分自由，政府機制才得以形成#65377;一種制度的建構和運轉，最根本的是要得到所涉及利益主體的理解和配合#65377;同樣，新型農村合作醫療制度的良好運行也取決于該項制度設計的利益主體——農民在自身視角下對該制度的再建構，以及與該制度的互動模式#65377;那么農民如何看待新型合作醫療?又是哪些因素影響了農民的看法?新制度怎樣才能獲得農民的理解與配合?本文基于河北省新農合制度建設現狀的研究，對參合農民意愿進行分析，為進一步完善相關政策和制度設計提供依據#65377;

二#65380;河北省新農合制度建設進程中的農民意愿分析

農民意愿是決定新型農村合作醫療制度成效的關鍵因素，這項制度實施過程中必須要考慮到農民的意愿#65377;首先，從根源上講，農民是新農合制度的受益主體，在實施這項制度過程中首先要考慮到“農民滿意不滿意，農民答應不答應”，如果拋開農民的意愿而單行其事，這項改革必將成為無果之花#65377;其次，從實施過程看，農民也是新農合制度的參與主體，獲得農民的支持是這項制度得以成功的關鍵因素#65377;最后從必要性角度看，通過農民意愿，可以反映制度上存在的一些問題，從而能在各項工作中能夠“對癥下藥”以更好地完善這項制度#65377;

(一)新農合實際保障水平與農民期望存在差距

現今農村醫療保障所面臨的突出問題在于:農民不是看不起門診，而是看不起大病住不起院;農民最看重和最期望的，還是住院和患大病時能得到更多合理的補償#65377;在醫療保障中，報銷水平的高低往往從報銷比例#65380;起付線與封頂線等幾個方面來衡量#65377;從河北省2008年新型農村合作醫療住院費用補償方案看出，目前普遍存在報銷比例與封頂線偏低而起付線又偏高的狀況(如表1所示)#65377;

由于自付比例過高，一些農民即使參加了合作醫療，也不敢住院，隨著就醫的醫療機構級別越高，報銷比例就越小，同時還要扣除不在所保藥品范圍內的藥品費用，這樣農民生大病或住院得到的補償就微乎其微;還有就是設有較高的起付線和較低的封頂線，醫療費用在達到起付線以上的醫療費才予以補償，并且超過封頂線以外的醫療費不予補償，這樣就使得農民得小病無受益，很難得到補償，而一旦得大病，農民擔憂無保障#65377;另外，即使能夠報銷一部分費用，報銷手續的繁雜也使得農民對合作醫療信心不足#65377;很多農民抱怨參加合作醫療之初，交錢時大家都說得很好，但真正到報銷補助時還要到處求人，往往最后所要報銷的錢還不夠支付車費等開支#65377;其效率的低下#65380;效果的微弱，讓農民很不滿意#65377;

總之，目前新農合對農民醫療保障水平與農民的期望值有一段距離，新農合在緩解農民“因病致貧#65380;因病返貧”的狀況中所起的作用很小，需要不斷改進制度逐步提高保障水平#65377;

(二)農民對醫療可得性的憂慮

理想的可得性是指醫療機構行為規范，價格合理#65377;就目前實際情況而言，醫療可得性與農民意愿差距甚遠#65377;從藥價方面看，醫療供給方誘導需求及藥品價格虛高成為相當普遍和嚴重的問題#65377;盡管各級財政補助已逐步提高，合作醫療的保障水平也隨著試點工作的展開而逐年有所提高，但仍遠低于醫療費用的增長速度，造成農民得到的實惠少;可以說龐大的醫療費用直接導致了新型農村合作醫療的實際保障力度下降，農民基于存在的醫療經濟負擔風險的判斷，認為現在醫療費用高了，合作醫療不管用，對合作醫療能否真正解決看病問題產生了懷疑#65377;

從醫療機構的行為是否規范方面看，在醫療行為中，由于醫療信息的不對稱，患者往往被動地服從醫生的建議，無法作出自己的選擇#65377;村民難以對醫院和醫生的各種行為做到完全信任#65377;由于缺乏醫療知識，村民對自己就醫時是否花了不必要的錢感到很無助#65377;他們擔心參加了合作醫療，不該做的檢查和化驗會比以前做得更多#65377;“哪個住院的也會花些冤枉錢”，他們對參加合作醫療可以獲得的實際實惠產生質疑#65377;得不到實惠或者是得到實惠很少都會降低農民對合作醫療的吸引力，認為合作醫療只是為政府或醫院賺錢，而不是為老百姓辦實事#65377;

(三)農民對現有醫療可及性的不滿

良好的可及性則表示服務質量有保障以及可方便獲取#65377;目前，醫療衛生設施已經在廣大鄉村普及，農民就近就醫比較方便(如表2所示)#65377;但這并不意味農民對目前鄉村醫療狀況較為滿意，農民實際上更看重的是鄉村醫療的服務質量#65377;河北省發布了新農合定點醫療機構管理辦法，規定縣#65380;鄉#65380;村三級衛生醫療網，首先將鄉村醫生實行一村一點，減少了村級競爭對手#65377;在縣級規定只能是非營利醫院為新農合定點醫療機構#65377;采用“定點就診制度”，是本著規范就醫秩序，合理分布醫療資源的社會目的，但實際上無形中對農民對醫療單位的選擇權利構成了障礙，由于缺少了競爭壓力，服務質量也難以保障#65377;

目前鄉村醫療人員素質不高，技術與設備落后，基層醫療環境也比較惡劣，多數生病的農民都不去鄉鎮衛生院#65377;作為一個理性的“經濟人”，基于對定點醫療機構花費高的擔心以及對其醫療水平的懷疑，老百姓生病時更愿意去那些口碑較好的民間醫生#65380;私人診所和專科醫院那里#65377;事實上，私人診所等非公立性醫療機構在方便性和服務態度上均占據很強的優勢，價格和村衛生室處于幾乎同等的優勢地位，服務質量上與“公立”的村衛生室#65380;鄉衛生院卻沒有本質上的差別#65377;在這種情況下，充分利用私人診所等部分非公立醫療機構的服務提供能力，是新型合作醫療制度衛生服務供給中最大限度地給農民提供方便與實惠的重要之舉#65377;但事實上，私人診所等非公立醫療機構在試點中基本上是被排斥在制度服務供給方以外的#65377;這種規定極大地限制了農民的擇醫空間，也抑制了農民部分醫療服務需求的滿足，進而影響到了農民對從新型合作醫療制度中獲得收益的信心#65377;

(四)農民對醫療基金管理風險的擔憂

首先是對基金市場風險的擔憂#65377;目前合作醫療的籌資水平#65380;基金的使用范圍和比例的確定#65380;醫療費用減免的范圍和標準等制度上的設計還需基于深入的調查研究和科學的推算#65377;許多地方在合作醫療基金的管理上隨意性較大，籌資測算有欠科學，造成農民對合作醫療缺乏信心#65377;其次是農民對基金管理人員自身存在的道德風險的擔憂#65377;由于在合作醫療基金的監管上，缺乏透明性和責任性，許多農民擔心這些資金被挪用甚至貪污#65377;雖然縣級政府加大了監督力度，成立了合作醫療監督委員會，并建立了審計監督#65380;社會監督及群眾監督等制度，但這些監督只屬于事后的或外在的監督，缺乏直接的制約機制和有效的監督措施，合作醫療基金支出存在失控的潛在風險#65377;

(五)農民對新農合的發展遠景缺乏信心

在調查中發現，一些村民對新農合之一新生制度抱著不是太樂觀的態度，可以從三方面對此作出解釋:(1)從歷史經驗上，中國歷史上曾組織農民發展合作醫療，雖然取得過巨大成就，但這項制度最終趨于瓦解，部分農民基于前車之鑒，害怕這次又重蹈覆轍，因而持觀望態度#65377;(2)從農民自身局限性上，由于存在認知水平#65380;經濟條件#65380;收入水平#65380;就醫環境等諸多因素的局限，即使一部分農民已經加入了新農合，對這項制度仍缺乏基本了解#65377;(3)宣傳工作不到位，不透明的宣傳，無法彌補農民和政府之間政策信息不對稱的問題#65377;在新型合作醫療制度的實施中，在大部分地方，實施方案通過政府權力層級體系，層層部署傳達#65377;有些地方雖采取“大喇叭”村廣播的形式給予“告知”#65377;但這些正規信息渠道功能的缺位，使道聽途說#65380;街頭巷議等成為農民認知新型合作醫療的重要方式，而這種民間傳播方式，由于信息的不確定性和個人理解上的偏頗，在很大程度上阻礙了農民從心理上接納新型合作醫療制度的進程#65377;(4)從這一制度組織者角度考慮，由于農民對政府信任度的缺失影響了農民對新型合作醫療制度發展前景的信心#65377;在如何應對將來疾病風險問題上，村民很自然地對新型合作醫療制度提供的一份有保障的生活表現出了自己的向往，認為“拿一點錢就能解決大問題，真是件大好事”#65377;但是由于長期以來干群關系不協調#65380;政策不穩定以及基層部分官員的腐敗行為等現象的存在，農民對政府及其官員#65380;以及政策有效執行的信任度明顯降低，這就不可避免地影響了農民對新型合作醫療制度發展前景的信心#65377;

三#65380;基于農民意愿基礎上的制度改進

在新農合制度改進與創新的過程中更多地是要考慮農民意愿，必須在基于農民意愿背景下進行制度改進工作#65377;

(一)鼓勵各地開展制度創新，增強制度彈性

新型農村合作醫療應是國家層面的一個制度平臺，提供的是一個操作框架，對各地的具體實踐帶有方向性#65380;指導性#65377;中國地區差距#65380;差異大的國情，決定了不可能設計出一個統一的#65380;能適合各地的具體運行模式#65377;作為開放式的制度平臺，它鼓勵也需要各地在這個平臺上創造性地去實施，創建不同的具體運行制度#65377;河北省一些地區已經做了一些有益的嘗試#65377;如河北省黃驊市針對當前群眾參合“四怕”(即怕政策有變#65380;怕報銷繁瑣#65380;怕資金被挪用#65380;怕報銷不公平)心理，建“四制”(單病種限價制度，基金定期公示制度，技術人才定期交流制度，出院即報銷制度)，以解“四憂”;遷安市針對農民受益小的問題，調整新農合補償方案，實行“一擴兩降四提高”，即擴大慢性病補償范圍#65380;降低縣級及市級住院起付點#65380;提高封頂線及鄉級縣級市級的補償比例，給農民以更多的實惠#65377;

(二)調整補償方案，提高保障水平

新型農村合作醫療制度補償方案中，起付線和補償比的設置直接影響農民受益面#65380;受益水平，也直接關系到基金的安全#65377;所以，這兩個指標的設定基本做到了科學而謹慎#65377;同時，補償方案的設計，考慮到了以下兩方面:正確引導農民的就醫選擇;方案設計要與服務能力狀況相匹配#65377;因此，在確保基金安全運行的前提下，積極探索科學#65380;合理#65380;簡便#65380;易行的補償報銷管理模式和程序，切實解決“報銷難”的問題，取信于民;同時，在確保“收支平衡，確保支付”的前提下，適時調整和優化補助方案，減少資金沉淀，盡力提高對大病和醫藥費花費較多的特殊常見病#65380;慢性病#65380;多發病的保障水平，切實減輕農民因疾病造成的經濟負擔，讓農民真心感受到合作醫療的好處，擴大新型農村合作醫療制度的影響力#65377;

(三)加大資金投入力度，提高籌資水平

只有建立與社會經濟發展水平相適應的新農合長效籌資增長機制，增大新農合基金總量，才能提高參合農民的受益率和補償比#65377;現行籌資主要來源是政府資助#65380;農民個人繳費，并且以政府資助為主#65377;根據《河北省2008年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架(修訂)》規定，參合農民個人繳費每人每年不低于20元(2008年仍暫執行不低于10元的繳費標準)，中央財政補助每參合農民每年40元，省#65380;市#65380;縣三級財政補助每參合農民每年合計40元，投入擴大1倍#65377;但這只是一參照方案，各地根據情況不同可以調整#65377;比如根據當地農民對新農合制度的認知度和經濟狀況，突破每人每年20元的籌資標準，實行參合農民可自愿選擇按每人每年20元#65380;30元#65380;40元三個不同的標準繳費，對30元#65380;40元標準籌資的參合農民，提高醫藥費用補償比例#65377;

(四)控制醫藥費用不合理增長，減少農民看病成本

控制醫藥費不合理增長是降低和減少農民看病成本的的關鍵因素#65377;為此，各定點醫院對參合農民就醫用藥嚴格按《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》執行外，還可有以下幾項可行性措施:(1)實行藥品最高限價，讓利患者#65377;(2)實行支付方式改革:單病種定額付費#65380;人頭付費#65377;(3)實行限額管理制，包括服務單元費用限額#65380;單病種最高限額#65380;費用總額控制#65380;費用增長率限額#65380;自負比例限額#65380;補償范圍外費用限額等#65377;(4)實行首診醫生連帶責任制#65377;(5)加強與定點醫療機構的溝通，促進機構的自我管理;加強人員培訓，提高管理人員的管理技能及醫務人員的服務能力#65377;(6)建立費用分析#65380;評估制度，及時采取干預措施#65377;(7)組織技術專家進行醫療質量審查;加強審核#65380;審批制度#65377;

(五)改善鄉村基層醫療環境，提高業務水平

要加強農村衛生隊伍建設#65380;改善鄉村基層醫療環境，提高鄉村醫療的可得性與可及性#65377;(1)政府還應通過財政傾斜#65380;人才引進優惠政策鼓勵醫療技術人員到鄉鎮衛生院工作等多種措施加大對鄉鎮衛生院的支持力度，以節約衛生資源，并最大限度地給農民提供便捷#65380;及時的服務#65377;(2)主管機關在鄉村定點醫療單位的評定上嚴格把關，最好每3年或5年評定一次，并對審查通過的定點醫療單位不定期檢查，對檢查不合格者，取消定點醫療單位的資格#65377;對于符合條件的私立診所#65380;藥店也要一視同仁地對待，將其確定為新型合作醫療制度的定點機構，給農民更多的選擇機會，更好地滿足農民醫療需求#65377;(3)鼓勵農村現有的在職衛生人員參加成人高等教育舉辦的醫學類#65380;相關醫學類的藥學類專業的學歷教育，建立健全農村在職衛生技術人員在崗培訓制度#65377;(4)實行大醫院與小醫院結對幫扶，如幫助培訓人員#65380;捐贈藥品和設備器械等，促進大中城市過剩的醫療衛生資源向農村流動，先進的技術和管理經驗向農村推廣#65377;

(六)降低資金風險，提高資金管理水平

(1)明確監管主體和監管對象，建立有效的地方監督鏈，發揮農民參與監管的作用#65377;(2)采用單病種付費#65380;包銷直通車和控制醫療機構收入總量增長幅度等措施，減少提供者針對政策采用“對策”的維度和空間，從機制上促使他們自覺的控制成本#65380;約束自己的行為#65377;(3)在合作基金的使用上，引入保險基金運行機制，在深入調查和測算的基礎上，科學設計基金的使用范圍和補償比例，提升合作基金的使用效率，擴大農民的受益面和受益程度#65377;

(七)建立民意反饋機制，促進制度優化與完善

民意信息反映新型農村合作醫療的宏觀運行質量，及時掌握對新型農村合作醫療的態度，了解意愿和要求，奠定民意基礎，推動可持續發展#65377;具體工作在以下幾個方面展開:(1)向參保農民發放反饋表，尋找新型合作醫療運行中熱點和興奮點;(2)建立管委會和監督委員會例會制度，定期征求意見;(3)注重發揮農民代表作用，形成暢通的信息反饋渠道;(4)設立咨詢監督電話;(5)定期通報合作醫療基金使用情況，作到公開透明#65377;

參考文獻:

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[3]郭琦，等.新型農村合作醫療制度下的農民心理模式探討——關于甘肅農民醫療參合意愿的調查報告[J].社科縱橫，2006，(9).

[4]鄧波.農村新型合作醫療的運行#65380;問題與對策[J].江西社會科學，2005，(2).

[5]林晨.中部地區農民參加農村新型合作醫療的影響因素分析[J].農業經濟問題，2007，(1).

[6]王蘭芳，等.新型農村合作醫療對農民影響的實證研究——以江蘇的調查為例[J].農業經濟問題，2007，(7).

(課題主持人:藺豐奇; 課題組成員:楊歡#65380;李丹#65380;臧玉磊#65380;劉愛軍)

責任編輯:唯 世

責任校對:學 詩

The Rural Residents' Willingness and Improvement of the New Rural Cooperation Medical System

Topic Team

(School of Public Management， Hebei University of Economics and Business， Shijiazhuang 050061， China)

Abstract:The rural medical security is an important part of our social security system， it is a basic point for the existence and development of peasantry. We should make out the suitable system and compensation plan from the security level，the supply of service，the funds management and the cognition degree in the process of the new rural medicare coopinstitutionion，and propose some improvement suggestions for this institution， such as enlarging the strength of capital investing， controlling the unreasonable increasement of the medicine expenses and improving the rural medicare envrirnment.

Key words:social security; new rural cooperative medical system; cooperative medical willingness