重視糖尿病無癥狀性心肌缺血的治療

糖尿病SMI的臨床特點(diǎn)

糖尿病患者中，無癥狀性心肌缺血(SMI)的發(fā)病率為6.4%～22%，而非糖尿病患者SMI的發(fā)病率為2.5%～11%。

年齡大、肥胖、合并外周動(dòng)脈或頸動(dòng)脈阻塞性疾病者多發(fā)；具有≥2個(gè)冠心病危險(xiǎn)因子(高脂血癥、高血壓、吸煙、冠心病家族史、24小時(shí)尿白蛋白＞30mg)者多發(fā)。

臨床上無心絞痛或與心絞痛等同的癥狀(如極度疲乏、胸悶不適和呼吸困難等)，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖(靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn))有ST段壓低、T波倒置等，或放射性核素心肌顯像(靜息或負(fù)荷試驗(yàn))提示有心肌缺血。故易漏診。

冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn)多呈彌漫性或多支性的病變、可累及冠狀動(dòng)脈的小分支或遠(yuǎn)端部位的病變、以左冠狀動(dòng)脈主干部為中心的鈣化性病變。

有心肌代謝障礙和植物神經(jīng)(AN)功能障礙、心內(nèi)膜下纖維化、糖蛋白沉著和冠狀動(dòng)脈病變彌漫等特征，故糖尿病冠心病患者的心臟損害一般較非糖尿病冠心病患者嚴(yán)重。心肌梗死時(shí)，容易出現(xiàn)心源性休克(22%)、心律失常(38%)、心功能衰竭(47%)等嚴(yán)重并發(fā)癥。 猝死及血管重建的發(fā)生率高，分別為8%～15%和41%。預(yù)后差，6年生存率為52%，遠(yuǎn)低于非糖尿病人的89%。

臨床處理原則

加強(qiáng)糖尿病知識(shí)教育，宜每年例行檢查心電圖、血脂、尿白蛋白等，進(jìn)行冠心病的危險(xiǎn)分層，并根據(jù)個(gè)人情況選擇運(yùn)動(dòng)心電圖、心臟彩超、心肌灌注顯影等檢查，及早發(fā)現(xiàn) SMI，早期治療。

控制血糖及高胰島素血癥，但應(yīng)避免低血糖發(fā)生，以免引起交感神經(jīng)興奮、血管痙攣等，導(dǎo)致心肌缺血。

積極控制冠心病的危險(xiǎn)因素。

小劑量阿司匹林的使用能降低SMI的死亡率。

β-受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑能減少心臟不良事件。

血管擴(kuò)張劑：硝酸酯制劑的應(yīng)用。

抗氧化劑：如維生素C 、維生素E和含硒化合物可減輕過多自由基所致的損傷。

冠脈循環(huán)再建術(shù)：如經(jīng)皮冠脈成形術(shù)及冠脈搭橋術(shù)。

冠心病是糖尿病患者的主要死亡原因，糖尿病患者無癥狀性心肌缺血發(fā)生率高于非糖尿病患者。無癥狀性心肌缺血患者的預(yù)后和不良事件發(fā)生率與有癥狀的心肌缺血患者相似。因此，無癥狀高危糖尿病患者常規(guī)檢測(cè)無癥狀性心肌缺血并進(jìn)行危險(xiǎn)分層有可能獲益。對(duì)早期診斷無癥狀性心肌缺血患者進(jìn)行治療，有可能降低心肌梗死、猝死等發(fā)生率，對(duì)此，應(yīng)進(jìn)一步研究以明確早期治療糖尿病無癥狀性心肌缺血患者是否可改善存活率和提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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