病案首頁錄入問題分析及其解決策略

關(guān)鍵詞 病案首頁 問題 策略

病案信息是現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)教科研的原動力［1］，也是評估醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)的寶貴資料。它提供了住院病人的基本情況、出院診斷及手術(shù)、搶救、診斷符合情況、費用等基本信息，是醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計信息和醫(yī)療質(zhì)量信息的重要數(shù)據(jù)來源。因此，病案首頁錄入質(zhì)量直接影響統(tǒng)計報表的準確性，也客觀反映出醫(yī)療質(zhì)量的高低。

病案首頁錄入缺陷及分析

疾病診斷書寫中易出現(xiàn)的錯誤：①疾病診斷選擇上概念不清。我國已將國際疾病分類（ICD）列為國家標準，所有疾病診斷必須寫出疾病名稱，而且疾病名稱要規(guī)范，要按照ICD的規(guī)定書寫，否則難以進行疾病編碼或編碼難以準確。ICD分類標準采用以病因為主，解剖部位、臨床表現(xiàn)、病理改變?yōu)檩o的混合軸心，因此，構(gòu)成正確的疾病診斷有4個基本成分，即病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)、病理改變。然而并不是每個診斷都必須包含上述4個部分，臨床醫(yī)師在書寫疾病診斷時，應盡量將上述構(gòu)成疾病的成分描述清楚，才能保證疾病分類編碼的準確性。 ②主要診斷選擇不準確。主要診斷標準確定為:本次住院患者最痛苦的主訴是什么疾病；醫(yī)療過程中醫(yī)護人員花費時間和精力最多的疾病；本次住院時間最長的疾病。如冠狀動脈硬化性心臟病、心肌梗死、心絞痛應選擇心肌梗死為主要診斷；慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病應選擇肺源性心臟病為主要診斷。有些醫(yī)生在主要診斷上選擇錯誤，一是主次不分，將次要診斷作為主要診斷，正確的排序應是以危及生命的疾病為第一診斷；二是追求指標，有些醫(yī)師為達到某些醫(yī)療指標的完成，而有意將容易診斷、容易治療的疾病放在第一診斷；三是認識不足，對病案在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)學法律、醫(yī)院管理等方面的作用沒有足夠的認識。

損傷中毒的外部原因描寫不準確：如籠統(tǒng)地填寫成車禍、摔傷、他傷、中毒等，有些病例特別是內(nèi)科、兒科病例未填寫外部原因。損傷的外部原因分為：機動車輛交通事故；機動車輛非交通事故；意外跌傷；火災；意外淹沒和沉沒；意外的機械性窒息；墜落物體的意外撞擊；由機械切割和穿刺工具所致意外事故；觸電；藥物和藥劑治療中引起的不良反應；自殺和自傷；他殺和他傷。應按以上分類方法寫出具體的損傷與中毒的外部原因，否則編碼人員難以找出損傷的準確原因（病案內(nèi)也是籠統(tǒng)描述）。因ICD編碼對損傷原因要求特別細致，編碼人員常無從下手。

手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范：手術(shù)分類是以解剖部位為軸心，不同的解剖部位其手術(shù)編碼不同。應按“部位+術(shù)式+性質(zhì)+特殊器械入路”填寫。如肌腱縫合術(shù)應填寫手術(shù)部位、肌腱的名稱；疝修補術(shù)應寫出手術(shù)所在的具體解剖部位，是腹股溝斜疝、直疝還是股疝。

其他部分漏填：包括病理診斷、過敏藥物、血型、診斷符合情況、搶救及成功次數(shù)。

解決方法

病案首頁是病案的縮影，完整、準確地填寫好病案首頁各項內(nèi)容是保證病案首頁計算機管理，信息資源得到充分利用的關(guān)鍵［2］。①加強教育，提高認識：加強全院醫(yī)務人員對病案質(zhì)量的重視，重點是病案的價值和作用，使全院醫(yī)務人員充分認識到病案首頁按規(guī)定嚴格填寫的重要性，增強填好病案首頁的自覺性，從而減少首頁填寫缺陷。②施行崗前培訓：對進修、實習醫(yī)生進行上崗前培訓，強化病案首頁統(tǒng)一標準填寫要求。③及時反饋首頁缺陷：編碼員對首頁填寫缺陷及時從網(wǎng)上反饋給經(jīng)治醫(yī)生，并限其24小時內(nèi)補填完整，過期者與綜合目標管理掛鉤。從而把病案缺陷消滅在萌芽狀態(tài)，確保醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實性和可靠性。

參考文獻

1 曾祥倫，曾連山.病案信息在現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展過程中的作用.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2003，11(3):276-277.

2 甘艷民.解決病案首頁存在問題的對策.中國病案，2001，2(1):13.