心房顫動治療的思路及策略

規范藥物干預是控制、預防房顫和房顫并發癥的重要課題。現根據有關循證資料和個人臨床體會作幾點初淺討論，僅供參考。

藥物治療

血管緊張素Ⅱ：和房顫關系密切，在其升高情況下，如心衰、高血壓時，房顫的發生幾率增高。這于血管緊張素Ⅱ促進心房間質纖維化有關。房顫發作時，心房組織局部血管緊張素Ⅱ活性升高，進一步促進心房間質重構，形成惡性循環，有利于房顫的維持，阻斷心房重構便成為房顫治療的新靶點。血管緊張素Ⅱ在心房重構和房顫發病中的作用應引起重視。ACEI和ARB類藥物在臨床中預防房顫發作和復發的作用也被越來越多的臨床試驗證實，它們可能成為房顫治療中的常規用藥。

β受體阻滯劑對離子通道的廣泛作用，使其兼有多類抗心律失常藥物的作用。親脂性β受體阻滯劑(如美托洛爾)能夠有效地通過血腦屏障，進入中樞并能抑制交感中樞，起到中樞性抗心律失常的藥物作用。β受體阻滯劑作用于房室結能明顯延長不應期，減慢傳導速度。當快速房顫急性發作時，心室率可能十分快，極快者可高達200bpm以上，這種快速房顫能影響心功能或直接進展為室顫。因而臨床需要緊急處理，甚至電復律。對于藥物治療，過去均推薦首選靜注西地蘭等藥物。循證醫學的多中心實驗結果表明，單用β受體阻滯劑優于單用西地蘭，兩者合用優于兩藥單用。快速性房顫尤其是伴有高交感狀態時應首選靜脈給予β受體阻滯劑。

抗凝療法是房顫治療中不可忽視的環節。對房顫患者，尤其是老年房顫患者，預防缺血性腦卒中發生顯得尤為重要。使用華法林抗凝者約占10％，約半數人應用阿司匹林抗栓，而仍有大約1/3的病人未接受預防性抗栓治療。華法林抗凝出血并發癥的發生率主要與抗凝強度相關。其他因素還包括年齡、消化道出血史、高血壓、腦血管疾病史、肝腎功能不全及藥物影響。因此選擇合適的抗凝強度即國際標準化比值(INR)至關重要。在歐美進行的臨床試驗中所采用的INR值多數為2.0~3.5，結果顯示是安全有效的。但日本非瓣膜性房顫血栓栓塞二級預防試驗結果顯示，在老年人中低強度抗凝(INR值1.5~2.1)較常規抗凝強度(INR值2.0~3.0)更為安全。另有研究顯示INR≤1.59時缺血事件增加，INR值≥2.6時嚴重出血事件增加。而這種特征在老年人更為顯著。因此，ACC/AHA/ESC制定的非瓣膜性房顫抗凝治療指南建議，對于年齡超過75歲、出血并發癥危險增加的患者進行華法林抗凝治療，可選用低INR(1.6~2.5)。但對于年齡小于75歲的高危患者進行一級預防，以及對已發生腦卒中的患者進行二級預防，指南推薦的INR為2~3。另外，治療應個體化，并重視藥物和其他因素的影響。

綜上所述，對于絕大多數心房顫動患者而言，藥物治療仍是首選的治療手段。

導管消融

已有多項隨機對照組試驗證明，導管消融治療心房纖顫的成功率顯著優于抗心律失常藥物治療。而對于陣發性心房纖顫，APAF研究顯示導管消融組竇性心律維持率為86％，而藥物治療組僅為22％，對于慢性心房纖顫，隨機研究顯示，未服用抗心律失常藥物或未接受導管消融治療的患者僅4.3％無心房顫動發作，而導管消融組74％的患者無心房顫動發生，差別顯著。相信隨著導管消融遠期療效更充分證據的積累，心房顫動導管消融的適應證還將會進一步提升。

微創外科手術

利用新的胸腔鏡輔助下或直視下的心外膜肺靜脈點隔離，使微創外科手術變得極具前景，可以有效應用于陣發性心房顫動患者的根治性方法。

總而言之，對于心房顫動的治療，可以根據病人的具體情況，因人而宜，不能盲目，盡量減少并發癥的發生。目前我國的心房顫動治療的主流方向仍然應該放在抗凝基礎上的控制心室率為主。