口服降血糖藥的臨床合理應用

口服降糖藥物的理想評價標準和種類

理想的口服降糖藥物評價標準包括：①安全：盡可能小的不良反應，不引起嚴重低血糖癥狀；②有效：平穩地降低血糖(空腹和餐后)和糖化血紅蛋白(HbA1c)、較高的生物利用度，盡可能長久地保護胰島細胞的剩余功能，有效防治并發癥；③經濟：最少的治療費用，最大的效果/成本比；④方便：依從性好，盡可能減少服藥次數和攜帶方便。

口服降糖藥物可分為：胰島素促分泌劑、胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑以及中藥制劑。

胰島素促分泌劑：此類藥物主要是通過促進已合成的胰島素釋放入血而發揮降糖作用，包括磺脲類降糖藥物和非磺脲類降糖藥物。

磺脲類降糖藥物是治療2型糖尿病臨床應用較多的一類口服降糖藥，常用的磺脲類藥物目前有三代，第一代包括甲苯磺丁脲(D-860)和氯磺丙脲，第二代包括格列苯脲(優降糖)、格列吡嗪(美吡達)、格列齊特(達美康)、格列喹酮(糖適平)等，第三代包括格列美脲等。

非磺脲類降糖藥物又稱格列奈類(瑞格列奈、那格列奈)。格列奈類是新型的胰島素促泌劑，臨床常用的有瑞格列奈和那格列奈。瑞格列奈為苯甲酸衍生物，那格列奈為D-苯丙氨酸衍生物。適用于正常體重的餐后血糖升高為主的2型糖尿病病人，餐前服藥，不進餐不服藥，被稱為餐時血糖調節劑，可根據進餐時間和次數調整用藥。

胰島素增敏劑：目前國內、外內分泌和藥學學者已逐步達成共識，把不依賴于胰島素分泌增加，但需胰島素介導而發揮降糖效應的藥物，稱胰島素增敏劑。包括新一代胰島素增敏劑噻唑烷二酮類和雙胍類降糖藥物。此類藥物已成為2型糖尿病治療的一線用藥。

噻唑烷二酮類胰島素增敏劑又稱格列酮類藥物(吡格列酮和羅格列酮)。主要應用于以胰島素抵抗為主的2型糖尿病病人，尤其適宜合并代謝綜合征的病人。雙胍類降糖藥物主要為二甲雙胍，苯乙雙胍因為不良反應較多，易引起乳酸性酸中毒，目前已被臨床淘汰。更適宜于肥胖的2型糖尿病病人，消瘦病人不宜應用，因二甲雙胍除可降低空腹和餐后高血糖外，還具有改善胰島素抵抗，輕度減輕體重，輕度降低血壓，改善血脂代謝，減輕2型糖尿病高凝狀態及心血管保護作用，所以適用于伴代謝綜合征病人。

α-糖苷酶抑制劑：糖苷酶抑制劑主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等降糖藥物，臨床中阿卡波糖最為常用。主要用于2型糖尿病患者餐后高血糖以及糖耐量異常者，1型糖尿病患者可與胰島素聯用，而減少胰島素用量。

中藥降糖制劑：抗糖尿病的中藥種類較多，包括單味中藥(如葛根、西洋參、黃芪)、純中藥制劑(如金芪降糖顆粒、珍芪降糖膠囊)以及復合制劑(如消渴丸)等三類。單味中藥、純中藥制劑可輕度降低血糖，改善癥狀，可用于輕型的2型糖尿病患者；復合制劑因含有格列苯脲(優降糖)或二甲雙胍等西藥成分，應嚴格按照所含西藥成分應用，避免嚴重的低血糖事件發生。

口服降糖藥的臨床合理應用

掌握適應證：1型糖尿病(胰島素分泌絕對不足)病人在胰島素治療的基礎上，可聯合雙胍類和α-糖苷酶抑制劑，而勿用促胰島素分泌劑；2型糖尿病肥胖者(胰島素抵抗為主)，首選雙胍類或噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，或選用α-糖苷酶抑制劑；2型糖尿病消瘦者或病程較長者(胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗)首選促胰島素分泌劑或聯合胰島素治療。

從小劑量開始：先從小劑量開始應用，再根據測定血糖值（空腹、餐后2小時、餐前）調整劑量。

根據并發癥選藥：在降血糖治療的同時，若患者合并高血脂、高血壓、冠心病等疾病，首先考慮雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物和α-糖苷酶抑制劑；若存在胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類藥物和α-糖苷酶抑制劑；如果合并肺通氣不良，應慎用雙胍類藥物；如果患者有肝病、水腫或心力衰竭等，應慎用噻唑烷二酮類藥物；若合并較嚴重的心、肝、腎、肺等全身疾病，最好只使用胰島素治療；合并心腦血管病者，可選用格列吡嗪、格列奇特或格列美脲等磺脲類藥物。

要考慮藥物的相互作用：當口服降糖藥與增強降血糖作用的藥物合用時，可能會導致低血糖反應，如胰島素、其他降糖藥、別嘌呤醇、環磷酰胺、水楊酸等；當與減弱降血糖作用的藥物合用時，可能引起血糖升高，如皮質激素、甲狀腺素、胰高血糖素、雌激素和孕激素等。

合理聯合用藥：用一種降糖藥物后，臨床療效不理想，可考慮聯合用藥。不同作用機理的降糖藥物聯合，可以揚長避短，減少用藥劑量，避免藥物的不良反應。作用機理相同的藥不可聯用（如格列奇特不應與格列美脲聯用），一般兩種藥聯合，不超過三種藥聯用。