低溫射頻消融術(shù)后配合持續(xù)氣道正壓通氣治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床療效評價

摘 要 目的：比較射頻消融術(shù)后配合持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）與射頻消融手術(shù)治療、單純CPAP治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的效果，評估三種治療方法的臨床效果。方法：64例重度OSAHS患者，分為射頻消融手術(shù)、單純CPAP和射頻消融手術(shù)后配合CPAP治療三組，觀察治療前后患者臨床癥狀、多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查主要指標變化及患者治療依從性。結(jié)果：治療6個月后，三組患者睡眠打鼾、呼吸暫停等臨床癥狀均較治療前改善；射頻消融手術(shù)組有效；單純CPAP治療和手術(shù)后配合CPAP治療組顯效；手術(shù)后配合CPAP治療組患者治療依從性和睡眠結(jié)構(gòu)明顯改善，較單純射頻消融手術(shù)和單純CPAP治療組有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：射頻消融手術(shù)后配合CPAP治療重度OSAHS患者臨床癥狀、PSG檢查結(jié)果、治療依從性均優(yōu)于單純治療組。

關(guān)鍵詞 重度睡眠呼吸暫停綜合征 阻塞性 射頻消融術(shù) 持續(xù)氣道正壓通氣 多導(dǎo)睡眠圖

AbstractObjective:To Assess the clinical effect of continuous positive airway pressure ventilation after plasm radiofrequency at low temperature in treatment of severe obstructive sleep apnea syndrome.Appraises three methods of treatment's clinical effect.Methods:64 cases in our hospital with severe OSAHS were randomly divided into the groups of Plasm radio frequency surgery，CPAP treament group and post-operative treatment with CPAP group.To summarize patients's clinical symptom、polysomnography and complication.Results:The clinical features such as sleep snort，apnea were not significany different among the three groups，it showed significant improvement after 6 months.The radio frequency ablation surgery group is effective;After pure CPAP treatment and surgery，coordinates the CPAP treatment group appearance;CPAP treatment after surgery markedly improved.Patients with compliance， sleep structure CPAP treatment after surgery more significant.Conclusions:With CPAP treatment of plasm radiofrequency at low temperature in OSAHS is effective in decreasing AHI and improving the oxygen saturation of their nasal patency.

Key wordsSevere sleep apnea hypopnea syndrome，obstructive Plasma radiofrequency ablation，Continuous positive airway pressure，ventilationpolysomnography

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)［1］是一種發(fā)病率高、危害嚴重的常見疾病，以睡眠打鼾、反復(fù)呼吸暫停（低通氣）及隨之發(fā)生覺醒（微覺醒），導(dǎo)致夜間睡眠不充分和不同程度白天嗜睡等為主要癥狀，并可引起心腦血管、腎臟、神經(jīng)認知及代謝等多器官系統(tǒng)損害。尤其是重度患者常伴有上氣道多平面、不同程度的狹窄和阻塞。患者多數(shù)采用專科治療，內(nèi)科醫(yī)生一般只是給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療，耳鼻咽喉科醫(yī)生則以外科手術(shù)治療為主，患者治療的依從性和療效均達不到臨床預(yù)期效果。我們通過對64例重度OSAHS患者，分別行射頻消融手術(shù)、單純CPAP和射頻消融手術(shù)后配合CPAP治療，觀察不同治療方法的臨床療效，為臨床治療提供理論依據(jù)。

資料與方法

一般資料：2007年2月～2008年3月通過問診、耳鼻咽喉專科檢查、PSG監(jiān)測，按照2002年杭州標準［2］診斷重度OSAHS患者64例，其中男60例，女4例；年齡20～72歲，平均47歲；病史2～40年。體質(zhì)指數(shù)（BMI）26.2～38.8。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）40.2～95.2次/小時，平均58.6次/小時；最低血氧飽和度（LSaO2）0.32～0.88，平均0.65。隨機分為三組，射頻消融手術(shù)組、單純CPAP治療組和射頻消融手術(shù)后CPAP治療組，分別為19例、21例和24例。

治療方法：射頻消融手術(shù)組19例，行下鼻甲射頻消融治療11例，下鼻甲射頻消融加鼻中隔矯正術(shù)5例，軟腭懸雍垂射頻消融治療3例。單純CPAP治療組21例，經(jīng)整夜氣道壓力滴定，確定患者所需治療壓力，每晚給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療。射頻消融手術(shù)后配合CPAP治療組24例，術(shù)后2周局部檢查顯示水腫消退，傷口愈合好，再經(jīng)整夜氣道壓力滴定后給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療。

療效評定標準：①顯效：打鼾、呼吸暫停和白天嗜睡等癥狀明顯改善。多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測呼吸暫停指數(shù)下降50%以上，最低血氧飽和度升高20%或最低血氧飽和度>90%；②有效：打鼾、呼吸暫停和白天嗜睡等癥狀改善。呼吸暫停指數(shù)下降20%～50%，最低血氧飽和度升高10%；③無效：打鼾、呼吸暫停等癥狀略減輕，但多導(dǎo)儀檢查無改善。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)處理，各組計量資料用X±S表示，組內(nèi)治療前后配對差值t檢驗，組間進行完全隨機的單因素方差分析，各組均數(shù)多重比較采用LSD法。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

各組治療6個月后復(fù)診，做PSG檢查。

討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征簡稱OSAS，是由于某些原因而致上呼吸道阻塞，睡眠時有呼吸暫停，伴有缺氧、鼾聲、白天嗜睡等癥狀的一種較復(fù)雜的疾病。40～60歲多見，男性超重中老年人更常見。上呼吸道任何一個部位的阻塞性病變都可致OSAS。OSAS表現(xiàn)為鼾聲響度>60dB，妨礙同室人睡眠者，及伴睡眠期呼吸暫停，呼吸暫停指數(shù)>5；夜間血氧飽和度測值偏低，在睡眠期呼吸暫停期間胸腹部可見用力呼吸動作，于憋氣末可聽到一陣暴發(fā)性響鼾并呼出一口長氣。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療的原則：要依據(jù)患者癥狀輕重，臨床并發(fā)癥多少，引起上氣道阻塞的病因及患者身體狀況，采用不同治療。最常見的手術(shù)方式為懸雍垂腭咽成形術(shù)。

臨床特征是由響亮鼾聲、短暫氣喘及持續(xù)10秒以上的呼吸暫停交替組成，呼吸暫停表現(xiàn)口鼻氣流停止，但胸腹式呼吸仍存在。呼吸暫停產(chǎn)生窒息感及伴隨身體運動可突然驚醒，出現(xiàn)幾次呼吸后再次入睡。睡眠時頻繁翻身或肢體運動，可踢傷同床者；有時突然坐起，口中念念有詞，突然又落枕而睡。白天感覺疲勞、困倦、沒精神、晨起頭痛、遲鈍，以及記憶力、注意力、判斷力和警覺力下降。可出現(xiàn)抑郁、焦慮、易激惹、口干、性欲減退和高血壓等。

睡眠呼吸暫停關(guān)節(jié)炎綜合征患者常為嚴重的打鼾者，睡眠中因咽部堵塞氣流完全受阻導(dǎo)致呼吸暫停出現(xiàn)。由于肺部不能得到新鮮空氣，大腦會將身體短暫喚醒達到能夠收縮咽部肌肉的程度，解除氣道阻塞，恢復(fù)呼吸，此過程在整晚睡眠中可以發(fā)生數(shù)十次至百次不等，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，通常患者自身不易察覺。

呼吸暫停使得睡眠變得很淺且支離破碎，患者不能享有優(yōu)質(zhì)睡眠，即使睡足10小時也不能充分休息，從而導(dǎo)致日間精神不足及其他嚴重不良后果。

中年以上肥胖者多見，主要癥狀為日間嗜睡或有嗜睡感睡眠時鼾聲響亮，反復(fù)發(fā)生呼吸暫停并因憋氣而覺醒，可有疲乏、頭痛、智力減退、性格改變等。臨床多次分為：①阻塞型多為肥胖者，因咽部組織腹腔松弛，腭垂或扁桃體肥大致咽腔狹窄，發(fā)生氣道阻塞；②中樞型多見于有神經(jīng)基因系統(tǒng)疾病者，如腦干或頸髓前側(cè)病變，導(dǎo)致呼吸中樞動力減弱所致；③混合型兼有上述兩種缺陷者。

體檢除有基礎(chǔ)科學(xué)通過疾病的體征外，肺部多無陽性體征。

輔助檢查：①睡眠時動脈血氧分壓，降低二氧化碳分壓，升高清醒時恢復(fù)正常。②睡眠時檢測腦電圖、肌電圖、眼電圖及呼吸氣流流速，可記錄呼吸暫停次數(shù)、時間的異常有助確診。③肺功能X線胸片檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。

低溫射頻消融手術(shù)的原理是刀頭和組織間的電解質(zhì)液形成等離子薄層， 使靶組織中的細胞凝固壞死、脫落、瘢痕收縮， 獲得減容效果［3］。臨床研究表明［4，5］，采用射頻消融技術(shù)，根據(jù)OSAHS 的阻塞部位(包括鼻甲、軟腭、舌根及扁桃體等) 和病情的嚴重程度對阻塞平面進行單獨或聯(lián)合治療，術(shù)后可增加患者的呼吸道容積、降低AHI和呼吸覺醒指數(shù)，從而使呼吸暫停癥狀得到有效改善。目前研究［6］，軟腭射頻消融手術(shù)治療對AHI<20的輕度OSAHS患者具有良好的療效，總有效率為70%～80%，優(yōu)于重癥患者。

本組結(jié)果顯示，重癥OSAHS患者大多是多平面復(fù)合性阻塞，手術(shù)方式均比較復(fù)雜，需要實行的手術(shù)部位≥2個，常有多種并發(fā)癥存在，增加了手術(shù)的風(fēng)險，預(yù)后往往不能達到理想效果，患者一般不能耐受手術(shù)。我們經(jīng)臨床觀察，單采用鼻甲射頻消融術(shù)能減少患者的鼻氣道阻力，但是對AHI、LSaO2、睡眠結(jié)構(gòu)的改善未能優(yōu)于CPAP治療和術(shù)后配合CPAP治療組。三組中，從患者自覺癥狀改善和治療順應(yīng)性看，以手術(shù)后繼續(xù)CPAP治療組效果最明顯，患者的睡眠周期中快動眼時間比例也有所增加。

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療能明顯減少夜間反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停（低通氣）及繼發(fā)的覺醒（微覺醒），改善日間嗜睡等癥狀。術(shù)后繼續(xù)CPAP治療療效顯著，患者滿意。該治療方法近期可達到綜合治療的目的，值得臨床應(yīng)用。遠期療效如體重、體質(zhì)指數(shù)、呼吸紊亂指數(shù)、血氧飽和度變化和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂情況有待近一步研究。

參考文獻

1 黃席珍.睡眠呼吸障礙疾患診治進展與國內(nèi)16年來的經(jīng)驗.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21:463-465.

2 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證（杭州）.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(5):403-404.

3 Stuck B A，Starzak K，Verse T，et al.Complications of temperature-controlled radio frequency volumetric tissue reduction for sleep-disordered breathing.Acta Otolaryngol，2003，123:532-535.

4 Fischer Y，Khan M，Mann W J.Multilevel temperature-controlled radio frequency therapy of soft palate，base of tongue， and tonsils in adults with obstructive sleep apnea.Laryngo scope，2003，113:1786-1791.

5 Woodson B T，Steward D L，Weaver E M，et al.A randomized trial of temperature-controlled radio frequency，continuous positive airway pressure，and placebo for obstructive sleep apnea syndrome.Otolaryngol Head Neck Surg，2003，128:848-861.

6 Friedman M，Ibrahim H，Lee G，et al.Combined uvulopalatopharyngoplasty and radiof requency tongue base reduction for t reatment of obst ructive sleep apnea/hypopnea syndrome.Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129:611 -621.