肺栓塞３２例臨床分析

摘 要 目的：分析肺栓塞(PE)患者的基礎疾病、誤診原因及診治方法。方法：對32例PE采用回顧性臨床分析。結果：PE以老年患者居多，基礎疾病以心肺血管疾病最多見，其次為下肢靜脈血栓形成和骨科手術。臨床表現呈多樣性、非特異性，常易漏診、誤診。誤診原因主要為對肺栓塞認識不足，警惕性不高，診斷手段落后。采用多種診斷手段與臨床表現相結合可提高診斷率，降低誤診率。抗凝、溶栓治療效果顯著。結論：肺栓塞仍然是一種誤診率高的疾病，對PE的診療認識有待進一步提高。

關鍵詞 肺栓塞 臨床表現 診斷 治療 誤診

資料與方法

1992年6月～2008年4月收住的PE患者32例，男21例，女11例，年齡22～75歲，平均48±12歲；急性PE14例，慢性PE18例；病程1天～0.5年。

癥狀體征：同時有PE三聯征(胸痛，呼吸困難，咯血)者僅4例(12.5%)；不典型呼吸困難，胸悶，心悸者23例(71.9%)；暈厥6例(18.8%)；猝死4例(12.5%)。體征多為呼吸急促，心動多速，各占65.6%和56.3%；有下肢靜脈曲張者11例(34.4%)；肺部啰音者12例(37.5%)，發熱6例(18.8%)，下肢水腫12例(37.5%)，其中單側水腫6例(18.8%)。

X線征象：17例患者經胸部X線檢查，14例出現不典型肺部陰影，3例有少量胸腔積液，6例有肺動脈干增寬，3例正常。

心電圖：有典型SⅠQⅢTⅢ者僅3例(9.4%)，而絕大多數表現為非特異性ST-T改變，竇性心動過速，心房顫動，不完全右束支傳導阻滯，電軸右偏，肺型P波等。

血氣檢查：23例患者治療前行血氣檢查，其中Ⅰ型呼衰9例(39.1%)，Ⅱ型呼衰2例(8.7%)。70mmHg>PaO2>60mmHg 7例(30.4%)，80 mmHg>PaO2>71mmHg 3例(13.0%)，PaO2>80mmHg 2例(8.7%)。

超聲檢查：26例患者中17例發現下肢靜脈有血栓形成，9例有右心房室擴大，7例有肺動脈高壓。

D-二聚體(D-dimer)檢測：32例患者均抽血作此項檢查，26例D-dimer>500μg/L，陽性率81.2%；2例>200μg/L，4例陰性。

放射性核素通氣/肺灌注掃描：9例行此項檢查，5例報告有通氣正常而肺動脈呈灌注缺損，診斷率55.6%。

增強CT掃描：11例患者進行此項檢查，均報告有肺動脈血栓形成，診斷率100%。

治療與預后：一旦確診PE，立即給予抗凝或溶栓等治療，臨床效果顯著。治愈3例(9.4%)，好轉25例(78.1%)，猝死4例(12.5%)。猝死4例中，骨科手術2例（術后2～3天），普外科手術1例（術后8天），孕產婦1例。猝死4例均做尸檢，證實為肺動脈血栓栓塞3例、羊水栓塞1例。

統計學處理：計量資料以均數±標準差表示；計數資料以率和構成比表示。

結 果

PE常見于各科疾病，本組32例中骨科手術10例(31.3%)，普外科手術1例(3.1%)，外傷5例(15.6%)，下肢靜脈曲張11例(34.4%)，高血壓2例(6.3%)，肺心病6例(18.8%)，冠心病10例(31.3%)，糖尿病9例(28.1%)，腹部手術3例(9.4%)，風心病4例(12.5%)，心力衰竭5例(15.6%)。

誤診情況：32例中有20例誤診為其他疾病，總誤診率62.5%，其中慢性PE誤診占75.0% (15例)，急性者占25.0%(5例)。誤診為心絞痛10例（31.3%），心肌梗死4例（12.5%），急性心肌炎、肺部感染各2例，各占6.3%；心衰、肺心病各1例，各占3.1%。

討 論

國內研究發現，有50%～70%的下肢深靜脈血栓(DVT)形成者可能發生肺栓塞［1］。對于有慢性心肺疾病、下肢靜脈曲張、靜脈炎或手術后患者，只要患者有胸悶、呼吸困難等癥狀，均應警惕PE的發生。對手術患者，要提高對DVT及PE的認識，加強預防措施，如合理應用抗凝藥、止血藥，鼓勵活動，避免長期臥床制動等。

肺栓塞的臨床癥狀雖缺乏特異性，但發病常表現為突發性呼吸困難、胸膜炎樣胸痛、咯血、右心功能惡化、暈厥、休克，不能用其他疾病解釋，對PE診斷有一定意義，特別是有高危因素病例出現以上癥狀，更有意義。而臨床所謂典型的“肺梗死三聯征”，在臨床病例中出現率不高，故診斷意義并不大。體格檢查應注意有無肺動脈高壓和右心功能不全體征，如頸靜脈充盈或怒張、P2>A2、三尖瓣收縮期雜音、肝腫大、下肢凹陷性水腫等［2］。

PE患者多數心電圖、X線表現也不典型，它們的價值在于排除其他相關疾病。D-dimer檢測敏感性高而特異性低，故可將其作為一種排查手段。假陰性可能與以下因素相關：①如患者血栓性疾病病史較長(>14天)，纖溶活性的喪失，D-二聚體水平可能正常。②如果栓子較小，如腓靜脈血栓、亞肺段的PE等，血漿D-二聚體水平可能正常。 

螺旋CT肺血管造影目前作為診斷PE的首選，具有安全快捷、敏感性特異性都好，并且可以同時檢查DVT和肺的其他病變等優點［3］，值得在PE診斷中推廣使用。

文獻報道未被診斷的PE病死率為60%，未經治療的PE病死率為30%～40%，診斷后經治療病死率為7%～10%［4］。本組PE4例死亡，死亡率12.5%，可能與本組抗凝、溶栓治療，臨床效果顯著有關。

PE猝死率高，易與心腦血管疾病混淆，應提高對此疾病的認識，綜合考慮和分析病人的臨床表現及結合各項檢查結果，及時診治，才能有效地降低誤漏診率和病死率，減少醫療糾紛。

參考文獻

1 洪昭光，張維君，房芳.肺栓塞的流行病學.中華心血管雜志，2001，29(5):260-261.

2 何權瀛，譚星宇.肺栓塞與肺血栓栓塞癥.新醫學，2006，37(9):565-566.

3 劉雙.肺栓塞診斷治療的研究進展.心臟病學實踐2007.北京:人民衛生出版社，2007:476-477.

4 孔麗麗.46例肺栓塞臨床診治分析.首都醫藥，2006，7:32-33.