特急性硬膜下血腫致腦疝臨床救治體會(huì)

資料與方法

2006年8月～2008年8月收治特急性硬膜下血腫致腦疝病人27例，男19例，女8例；年齡13～68歲，平均31.2歲。臨床表現(xiàn)：GCS值9～10分2例，6～8分11例，3～5分14例。淺昏迷6例，中度昏迷8例，深昏迷13例。病灶同側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍1例；病灶同側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大12例。單側(cè)巴氏征陽(yáng)性16例，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性11例。伴血?dú)庑?例，肺挫傷1例。頭顱CT表現(xiàn)：27例病人急診頭顱CT檢查，均見(jiàn)硬膜下血腫，伴有不同程度的腦挫傷24例，其中12例為額葉挫裂傷，8例顳葉挫裂傷，額、顳、頂葉挫裂傷并存者4例。顱蓋骨線(xiàn)形骨折9例，另顱底骨折腦脊液耳鼻漏5例。血腫量30～120ml，平均65ml。

治療方法：一般處理，病人傷后至入院時(shí)間為20分鐘～24小時(shí)。入院后立即清除呼吸道血性液體、痰液及嘔吐物，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管，或氣管切開(kāi)，保持呼吸通暢。3例血?dú)庑卣咧校?例手術(shù)前行胸腔閉式手術(shù)，1例因術(shù)后血性胸水量增多而做胸引治療。均給予20%甘露醇250ml靜滴及速尿20～40mg靜注降顱內(nèi)壓，并給予地塞米松20mg靜注保護(hù)腦組織。患者均于入院1～2小時(shí)內(nèi)行開(kāi)顱術(shù)。病人均采取氣管內(nèi)插管全麻，根據(jù)頭顱CT片所示，血腫及腦挫裂傷病灶部位設(shè)計(jì)頭皮切口，顱骨鋸開(kāi)，骨窗約10 cm×12cm。并盡可能靠近中顱窩底，本組所見(jiàn)硬膜張力均明顯增高，此時(shí)，囑麻醉師給予病人過(guò)度換氣，3～4分鐘顱壓即下降。先于硬膜藍(lán)色最深處切開(kāi)硬膜一小口，釋放血性腦脊液及清除部分血腫，使顱高壓得到部分解除，然后剪開(kāi)硬膜，徹底清除血腫及壞死腦組織，以雙極電凝止血。最后用腦壓板伸向中顱窩底，輕輕抬起顳葉解除腦疝。術(shù)后顱壓不高7例，硬膜縫合骨瓣復(fù)位固定；顱壓稍高4例，硬膜用顳肌筋膜修補(bǔ)縫合，行漂浮骨瓣；顱壓較高16例，硬膜用顳肌筋膜修補(bǔ)縫合或硬膜不縫合，去骨瓣減壓。15例行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后常規(guī)入ICU。對(duì)病情穩(wěn)定、長(zhǎng)期昏迷者盡早行高壓氧治療。有2例手術(shù)后4～8周出現(xiàn)腦積水而行腦室腹腔分流術(shù)。

結(jié) 果

術(shù)組27例，術(shù)后死亡10例(37%)。其中繼發(fā)腦干損傷死亡8例，1例因腦挫裂傷遲發(fā)腦內(nèi)血腫，再次腦疝，家屬拒絕治療而死亡，1例死于肺損傷并肺水腫。17例存活者術(shù)后功能恢復(fù)ADL分級(jí)：Ⅰ級(jí)（完全恢復(fù)）2例，Ⅱ級(jí)（部分恢復(fù)生活能力、可獨(dú)立生活）10例，Ⅲ級(jí)（需要幫助、扶拐可走）3例，Ⅳ級(jí)（臥床、但保持意識(shí)）1例，Ⅴ級(jí)（植物生存狀態(tài)）1例。

討 論

特急性硬膜下血腫多由于腦挫裂傷灶的動(dòng)脈出血和較大的橋靜脈破裂出血所致。手術(shù)時(shí)，首先快速大骨瓣開(kāi)顱，并盡可能靠近中顱窩底。術(shù)中采用過(guò)度換氣使PaO2增高和PaCO2降低，使腦血管收縮而進(jìn)一步降顱壓。硬膜先切開(kāi)一小口放出血性腦脊液和部分血腫初步減壓后，再打開(kāi)硬膜清除血腫及壞死腦組織，很好地避免了急性減壓性腦損害及腦移位損害，減少了術(shù)中腦血管麻痹后的再灌注損傷和術(shù)中急性腦膨出、腦切割傷等并發(fā)癥，減少了遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生。血腫和腦挫裂傷壞死腦組織清除后，要用腦壓板伸向中顱窩底輕輕抬起顳葉或切開(kāi)小腦幕游離緣解除腦疝。關(guān)顱時(shí)如腦組織張力不高，低于顱骨，則縫合硬膜，復(fù)位骨瓣；如腦壓中等，腦組織未高出骨窗緣，則硬膜減張縫合，漂浮骨瓣；如腦壓高，在排除其他部位遲發(fā)性血腫的情況下，應(yīng)擴(kuò)大骨窗致中顱窩底，必要時(shí)額、顳極切除內(nèi)減壓，硬膜減張縫合或不縫合，去骨瓣減壓。患者病情平穩(wěn)后，腰穿釋放血性腦脊液的適時(shí)應(yīng)用及高壓氧治療，對(duì)患者腦功能恢復(fù)均大有裨益，減輕了腦血管痙攣發(fā)生后的缺血缺氧、腦水腫。同時(shí)減少術(shù)后交通性腦積水的發(fā)生。