腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血的療效觀察

關鍵詞 蛛網膜下腔出血 腦脊液置換術

資料與方法

1998年9月～2004年12月收治蛛網膜下腔出血患者87例，全部符合全國第四次腦血管病會議修定的SAH診斷標準［1］。治療組（腦脊液置換組）48例患者，男31例，女17例，平均年齡52.6歲，病程1～4天。入院時意識清晰38例，嗜睡7例，昏迷3例；腦膜刺激征陽性43例。對照組（保守治療組）39例，男25例，女14例，平均年齡53.2歲，病程1～4天；入院時意識清晰30例，嗜睡7例，昏迷2例；腦膜刺激征陽性37例。兩組病例在發病年齡、疾病分型、伴發病、就診時間之間等方面無明顯差異。

治療方法：兩組病人均臥床休息，穩定血壓，脫水降顱壓，止血，尼莫同預防腦血管痙攣，維持水電解質平衡及對癥處理。治療組另作不等量腦脊液置換治療。具體方法：按常規腰穿，自L3～4間隙穿刺，見腦脊液后測初壓，退出測壓管，迅速插入針芯，控制腦脊液緩慢滴出10ml棄之，向椎管內注入生理鹽水（少于放出的腦脊液2ml），停頓數分鐘以待置換液與腦脊液混勻，然后再次放出腦脊液，注入置換液，如此反復置換4～6次，最后一次注入地塞米松10mg，這樣每次共置換30～50ml，整個置換過程歷時約半小時，術后去枕平臥6小時。1次置換時間不少于30分鐘，盡可能將血性腦脊液置換出。每天或隔日置換1次，視病情置換3～7次。

療效判定標準：①頭痛程度，頭痛需用鎮痛藥物或給予其他治療的平均持續時間。②頸強直（頜胸距＞4cm判斷為頸強直）平均持續時間。③消化道應激性潰瘍例數。④腦血管痙攣致腦梗死例數（CT證實）。⑤腦積水例數（CT證實）。⑥再出血例數。

統計方法：組間比較采用t檢驗、率用X2檢驗。

結 果

置換組所有患者均在發病0～3天內開始接受腦脊液置換治療，意識清晰的38例中，在第1次置換治療后頭痛消失或顯著緩解率達100%。嗜睡患者接受第1次治療第2～3天后意識恢復3例；發生再出血5例，導致死亡2例；發生腦積水1例，腦血管痙攣4例，其他并發癥死亡2例，置換組共死亡4例。對照組發生再出血4例，1例死亡，腦積水4例，腦血管痙攣9例，其他并發癥死亡6例。

討 論

采用腦脊液（CSF）置換，可減輕對腦膜及腦表面血管刺激，減少了致血管痙攣的因素和對下丘腦的刺激，置換后頭痛緩解或顯著減輕；注入生理鹽水，使顱壓保持相對穩定，又能稀釋血性CSF，預防出血后的蛛網膜粘連和CSF循環通路的阻塞，而引起腦積水；鞘內注入地塞米松有抗炎、抑制免疫及穩定溶酶體等作用，起到防治腦血管痙攣的作用。要注意的是：①發病早期顱高壓明顯的重癥病例不宜應用。②發病早期已有腦積水的病例，應在腦室引流前提下應用。③注入生理鹽水速度要快，滴放CSF速度要慢。④對顱高壓不明顯、病程相對較長，而臨床癥狀體征明顯，尤其是疑有腦血管痙攣時，腦脊液置換的量可適當提高。⑤寒冷季節，注入生理鹽水要適當升溫，以30℃左右為宜。⑥嚴格無菌操作。⑦有條件的醫院和患者仍需早期腦血管照影以明確病因，以期手術或介入治療避免再出血的發生［2］。 

參考文獻

1 全國第四次腦血管病學術會議.各類腦血管病的診斷要點.中華神經科雜志，1996，29:379.

2 凌峰.介入放射學.北京:人民衛生出版社，1993:83-91.