中風后球麻痹的綜合治療

發病機制及臨床表現

中風分為缺血性、出血性，而臨床中多以缺血性中風、雙側多發腦梗死、腦干梗死所致球麻痹為多見。據統計，球麻痹所致的吞咽障礙所占腦梗死比例很高，容易引起反復、嚴重的肺部感染及營養不良甚至窒息死亡，所以受到臨床廣泛關注及重視，故也認識到了飲水嗆咳是中風的一種癥狀。

吞咽是一種復雜的反射性動作，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協調。可分為三個時期：①口腔期，為隨意過程；②咽部期：食物自咽部至食管，為反射性運動；③食管期：食物自食管至胃，為平滑肌的蠕動。吞咽障礙的發生機制為支配吞咽肌的顱神經的周圍性或中樞性（皮質延髓束系統）損害后，舌運動受限、軟腭麻痹，口腔內壓力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移動乏力。正常吞咽必須有喉上抬和氣道關閉。食管入口部的括約肌痙攣，吞咽肌肉的運動不協調，可導致食物誤咽入氣管而發生嗆咳、窒息甚至死亡。吞咽動作由皮層及皮層下結構控制，腦干的5對顱神經參與（分別為三叉神經、面神經、舌下神經、副神經）。由于吞咽動作分為口腔預備相、口腔相、咽相和食管相，所以吞咽障礙也分為口腔預備相和口腔相障礙，咽相障礙和食管相障礙。

口腔預備相和口腔相障礙，由于唇、舌、頰肌等運動障礙，切碎、咀嚼食物困難，流涎，導致控制食團困難，不能將食團有效地向后推進，吞咽反射不能觸發，使食團過早地漏出，進入咽相。

咽相障礙：由于舌根后縮及咽后壁的收縮障礙，不能關閉鼻咽部，構狀軟骨、聲帶及會厭無力，不能有效地關閉喉部；食管上端括約肌的功能失調，不能正常開啟食管上端接受食團，從而導致食團透入鼻咽嗆出，稱為吞咽前吸入，食團透入喉部，進入聲門及聲門下的食物被吸入，食物滯留在咽壁、會厭、梨狀窩，這些殘留食物繼續進入喉部和氣管，稱吞咽后吸入。食物被誤吸入呼吸道上端，可引起咳嗽、氣喘、呼吸困難、發紺、心動過速等。若喉部及聲門下的感覺尚存在，可通過反射性的咳嗽清理被吸入的食物，若感覺缺失，吸入的食物殘渣則不會引起咳嗽，稱無癥狀性吸入。腦卒中后約27%的患者可有無癥狀吸入，是易導致脫水、肺部感染相關死亡的高危人群。

食管相障礙：由于食管上端，括約肌無力，致使食管蠕動波受到影響，食物粘滯在食管壁上甚至反流，患者自覺胸部不適、燒心。若食管下端括約肌關閉不全會出現胃內容物反流，可反流至喉部或咽部，由于反流物對喉肌的刺激，可出現聲音嘶啞，甚至喉痙攣。少量的胃內酸性物質刺激可誘發氣管痙攣、病情危急。大約50%的腦卒中患者有胃內容反流物吸入史，反流物吸入可致慢性氣管炎及阻塞性肺疾患。

綜上所述，吞咽障礙的主要表現為：①難以在口腔內控制食團。②吞咽反射誘發困難。③喉部關閉控制不良。

臨床上常把吞咽功能分為4級。Ⅰ級：完全胃管進食。Ⅱ級：口腔與胃管混合進食。Ⅲ級：完全口腔進食，但需輔以代償和適應等方法：Ⅳ級：完全口腔進食，無需代償和適應等方法。

球麻痹主要是指舌咽神經和迷走神經（9、10對顱神經）從延髓發出，有共同的起始核，又有密切的周圍通路，臨床上常同時受累，出現構音障礙及吞咽困難等軟腭、咽喉肌麻痹的癥狀，稱為延髓麻痹。如球麻痹的位置在一側或雙側舌咽、迷走神經運動核、神經根或神經干，則稱之為真性球麻痹；如果由于雙側額葉運動神經皮質或皮質延髓束受損傷引起的球麻痹癥狀，則稱之為假性球麻痹。假性球麻痹癥狀與球麻痹相似，但講話困難比吞咽困難更明顯，講話緩慢而帶鼻音，咽反射存在，常伴有強哭、強笑等情感反應，掌 反射與吸吮反射陽性以及椎體束病征等。

治 療

在臨床治療上，因球麻痹所致吞咽障礙，只是中風病的一個并發癥，所以治療原則應以中風基礎病為主，輔以綜合療法，以促進吞咽功能恢復。

飲食療法：①對于吞咽功能Ⅲ～Ⅳ級病人，能主動進食者，適當體位，從小量食物開始，以糊狀食物為主，指導病人吞咽前先吸氣，繼之屏氣，咽下食物后再呼氣。并在喂下一口前檢查病人的口腔是否排空，干的食物應浸透變軟后再喂食，喂食后讓病人取坐姿10～15分鐘，床邊備吸痰器，以備急用。②對于吞咽功能Ⅰ～Ⅱ級病人，進行鼻飼治療。根據熱卡計算每日所需的糖、脂肪、蛋白質的量，蛋白質占總能量的15%～30%，脂肪占25%～30%，碳水化合物占55%～60%，可選擇的食物有米飯、粥、雞蛋、豬肝、青菜、胡蘿卜等，食物宜加工成糊狀，不宜太稀，以防喂食后反流，導致病人窒息及肺部感染的發生。每次喂食量不超過130ml，再加上喂食前后沖洗胃管水約20ml，共計不超過150ml，而喂食后1小時內宜取半臥位，以利食物順利進入十二指腸，每次間隔時間不少于2小時，以利胃排空。

中醫藥療法：中風是在氣血內虛的基礎上，遇有勞倦內傷、憂思惱怒，嗜食厚味，煙酒等誘因，進而引起臟腑陰陽失調，氣血逆亂，直沖犯腦，形成腦脈痹阻或血溢腦脈之外所致，所以臨床以化瘀通絡為其治療大法。①口服會厭逐瘀湯（出自《醫林改錯》）加減：桃仁15g，紅花15g，桔梗10g，生地12g，當歸10g，柴胡5g，玄參5g，枳殼10g，赤芍10g，甘草10g。②針刺：內關、太溪、廉泉、金津、玉液，每次留針20分鐘。

現代康復治療：早期進行吞咽功能康復護理訓練越早越好，此時尚未忘記自已的咽下習慣，而且咽下肌群也未發生廢用性萎縮。訓練前為患者創造一個安靜、舒適、整潔的生活環境，專業護士要隨時進行心理疏導，以減輕患者的心理負擔。做好口腔護理，加強口腔黏膜、舌及咀嚼肌的按摩，反復發音運動，可提高吞咽肌群的活動能力，力爭使患者成功地配合攝食、吞咽的每一個環節，減少吸入性肺炎、窒息、營養不良等并發癥發生，使患者及時得到足夠的營養，增強生活信心，早日康復。①功能恢復訓練，其目的是全部或部分恢復患者的吞咽功能，改進口、面部肌肉及舌肌、喉肌的隨意運動能力，刺激或激活咽部肌肉的收縮，以強化吞咽反射。②代償技術，其目的在于使殘存的機能獲得新的行為模式。③物理康復治療：可采用各種中風治療機治療。

通過以上系統綜合治療，各種球麻痹吞咽障礙病人1～2個月內可部分或全部恢復。